KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 LABUHANBATU UTARA
Jl.Lintas Sumatera Damuli – Kec. Kualuh Selatan Telp. (0624) 7673141
Kabupaten Labuhanbatu Utara 21457
email : khulu_man@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN

Nomor: /Ma.02.30.02/PP.00.6/10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. Sertifikasi :
NRG :
NUPTK :
Asal Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Republik Indonesia tentang pembayaran Tunjangan Sertifikasi yang saya terima maka
saya bertanggung jawab segala sesuatunya dan bersedia Untuk Mengembalikan Uang Tersebut secara Utuh Ke
Kas Negara Melalui Kantor Kementerian Agama Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Aek Kanopan, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Nama Jelas
NIP
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 LABUHANBATU UTARA
Jl.Lintas Sumatera Damuli – Kec. Kualuh Selatan Telp. (0624) 7673141
Kabupaten Labuhanbatu Utara 21457
email : khulu_man@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: /Ma.02.30.02/PP.00.6/10/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. Sertifikasi :
NRG :
NUPTK :
Asal Madrasah :

Adalah benar-benar tenaga pendidik pada MAN 2 Labuhanbatu Utara yang telah melaksanakan tugas sebagai
Guru pada tahun pelajaran 2018-2019 sampai dengan sekarang secara terus menerus.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tidak ada tekanan dari pihak lain,
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian keterangan ini saya perbuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Aek Kanopan, November 2019

Kepala,

Nama Jelas
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 LABUHANBATU UTARA
Jl.Lintas Sumatera Damuli – Kec. Kualuh Selatan Telp. (0624) 7673141
Kabupaten Labuhanbatu Utara 21457
email : khulu_man@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor: /Ma.02.30.02/PP.00.6/10/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Melaksanakan tugas sebagai guru Matematika di Madrasah Aliyah Negeri 2 Labuhanbatu Utara.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada tahun pelajaran 2018-2019 melaksanakan
tugas dengan beban kerja 42 (Empat Puluh Dua) jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru madya : 34 Jam
b. Tugas tambahan lainnya sebagai : 40 (Empat puluh) Jam
Demikian keterangan ini saya buat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Aek Kanopan, November 2019

Pengawas Kepala,

Muhamad Yusuf, S. Ag, MA Nama Jelas

NIP. 197506252001121004 NIP