HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI (JEMAAH HAJI, KARYAWAN, DLL)

DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA/PUSKESMAS/BKOM.................

TANGGAL:............................
NO NAMA USIA KOMPOSISI TUBUH WAKTU TEMPUH VO2 HASIL
L P TB BB IMT KATEGORI MAX PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30

Keterangan:
Total jumlah peserta :
Presentase Tk kebugaran Jasmani :
Kurang :
Cukup :
Baik :
Baik Sekali :

Penanggung jawab program Mengetahui

Kepala Dinas
Kesehatan/Puskesmas/BKOM