`

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan. Jenderal Sudirman Jakarta 10270, Komplek Kemdikbud Gedung D, Lantai 12
Telpon (021)57974107, Faxsimile (021)57974107

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………

Kab./Kota : ………………………………………………………………………………………

1. Menyatakan benar telah melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan Surat

Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).
2. Bukti-bukti perjalanan dinas yang telah saya pertanggungjawabkan adalah benar
dan sepenuhnya merupakan tanggungjawab saya.
3. Kerugian Negara akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan saya atas bukti-bukti
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………,……………………………

…………………………………………….
NIP.