Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
GERAKAN MATAHATI
DENGAN
SATGAS RI-RDTL YONIF 715 MOTULIATO

TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN PROGRAM OPERASI KATARAK

Nomor: ……….…/ OKG / VI/ 2018

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Puluh Lima, bulan Juli, tahun dua ribu delapan belas (25 - 06 - 2018)
bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. GERAKAN MATAHATI berkedudukan di Jakarta, dengan alamat, Gedung Kompas Gramedia, Jl.
Palmerah Barat 29-37, Jakarta 10270, Dalam hal ini diwakili oleh Wandi S Brata dalam jabatannya
sebagai Ketua Pelaksana GERAKAN MATAHATI untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. SATGAS RI-RDTL YONIF 715 MOTULIATO, berkedudukan di Desa Eban Kab. Timur Tengah Utara
Kec. Miomafo, Provinsi NTT, dalam hal ini diwakili oleh Letda Ckm dr Surya Perdana Siahaan
dalam jabatannya sebagai Dokter Satgas RI-RDTL berdasarkan SURAT KUASA
Nomor: ........................................... tertanggal .........................., oleh dan karenanya berwenang
bertindak untuk dan atas nama SATGAS RI-RDTL YONIF 715 MOTULIATO, untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK sepakat untuk membuat
kesepakatan bersama tentang program “operasi katarak gratis” dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PARA PIHAK akan melakukan kerjasama dalam melaksanakan “program operasi katarak” dengan target
pelaksanaan operasi katarak maksimal SEBANYAK (100) orang yang berasal dari masyarakat kurang
mampu yang menderita penyakit katarak.

Halaman 1 dari 4 halaman

Paraf Pihak Pertama


Paraf Pihak Kedua
PASAL 2
KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:


a. Bersama-sama pihak kedua menentukan waktu pelaksanaan operasi
b. Menyediakan biaya operasi katarak untuk dibayarkan kepada PIHAK KEDUA,

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :


a. Melakukan pendataan bagi masyarakat kurang mampu yang menderita katarak, beserta dengan
persyaratannya secara bertahap hingga mencapai 100 orang.
b. Menyediakan tempat, tenaga dan peralatan untuk melakukan operasi katarak.
c. Melakukan pemeriksaan pra-operasi (pemeriksaan fisik dan mata, laboratorium, biometri, dll
sesuai kebutuhan).
d. Menentukan dapat atau tidaknya seorang pasien dilakukan operasi sesuai kriteria yang berlaku.
e. Menjelaskan kepada pasien tentang berhasil atau tidaknya suatu operasi katarak termasuk efek
sampingnya dan meminta persetujuan atas hal tersebut.
f. Melakukan pemeriksaan 2 kali kontrol setelah operasi.
g. Melaksanakan operasi katarak dengan jumlah operasi maksimal SEBANYAK 100 mata (tiap
operasi 1 mata untuk 1 pasien).
h. Bersama-sama PIHAK PERTAMA menentukan waktu pelaksanaan operasi .
i. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan operasi katarak.
j. Membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala bentuk tuntutan pihak lain atas pelaksanaan dan
hasil operasi katarak yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
k. Membuat laporan operasi katarak berbentuk naratif dan mengirimkan kepada PIHAK PERTAMA,
disertai dengan dokumentasi foto/video atas pelaksanaan operasi.

PASAL 3
PENDANAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menanggung biaya pelaksanaan program operasi katarak yang dibayarkan
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 800.000,- (delapan ratus ribu rupiah) setiap pasien setiap mata.
2. Biaya dimaksud ayat 1 pasal ini sudah termasuk pemeriksaan pra-operasi, pasca-operasi dan obat
obatan.
3. PIHAK PERTAMA akan mentransfer biaya operasi katarak untuk setiap kegiatan paling lambat 7
(tujuh) hari kerja setelah invoice diterima dan di verifikasi.
4. PIHAK PERTAMA akan mentransfer ke rekening PIHAK KEDUA, dengan rincian bank sebagai
berikut :
Nama Bank : BRI ( BANK RAKYAT INDONESIA)
Cabang : Kampung Pajak Rantau
Nomor rekening : 536201015467531
Halaman 2 dari 4 halaman

Paraf Pihak Pertama


Paraf Pihak Kedua
Atas Nama : SURYA PERDANA SIAHAAN

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir setelah masing masing pihak
menyelesaikan kewajibannya.

PASAL 5
WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

1. Kegiatan program operasi katarak ini akan dilaksanakan di MAKO SATGAS YONIF 715 MOTULIATO
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
2. Hari dan tanggal pelaksanaan operasi katarak adalah SELASA DAN RABU 10-11 JULI 2018
3. Tempat penyelenggaraan program operasi katarak sepenuhnya merupakan tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
4. PIHAK KEDUA menjamin tempat pelaksanaan program operasi katarak dilakukan di tempat yang
layak dan semestinya.

PASAL 6
PENERIMA MANFAAT

1. Penentuan administratif masyarakat yang berhak mengikuti program operasi katarak adalah
wewenang PIHAK KEDUA
2. Penentuan pasien yang berhak menerima tindakan operasi katarak sepenuhnya berdasarkan hasil
dari pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA.
3. Penerima manfaat wajib mengerti dan menerima tentang keberhasilan maupun kegagalan termasuk
efek samping atas operasi katarak yang dituangkan dalam suatu pernyataan.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA

1. Yang dimaksud dengan Keadaan Memaksa dalam Perjanjian ini adalah peristiwa yang secara
langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini dan terjadi di luar kekuasaan dan kemampuan
pihak pertama dan atau pihak kedua untuk mengatasinya, yaitu bencana alam, pemogokan massal
yang mengakibatkan terhentinya seluruh proses pekerjaan, huru hara, pemberontakan, perang,
kebakaran, dan atau peraturan pemerintah mengenai keadaan bahaya, sehingga PIHAK PERTAMA
atau PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajibannya.

Halaman 3 dari 4 halaman

Paraf Pihak Pertama


Paraf Pihak Kedua
2. Peristiwa-peristiwa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini harus diberitahukan oleh masing-
masing pihak selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah terjadinya peristiwa.
3. Masing masing pihak tidak dapat mengajukan tuntutan kepada pihak lain atas kealpaannya yang
diakibatkan oleh kejadian keadaan memaksa dan segala sesuatunya akan dimusyawahkan oleh
KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang mungkin terjadi mengenai isi Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah oleh para pihak.

2. Apabila dengan cara musyawarah tersebut tidak tercapai kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum, dengan menyerahkan penyelesaiannya kepada
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

PASAL 9
LAIN-LAIN

1. Jika terdapat hal-hal yang belum tercakup dalam Perjanjian ini, akan dibuat Perjanjian Tambahan
yang dituangkan dalam suatu Addendum yang ditandatangani oleh Para Pihak dan merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dan diterima oleh masing-masing pihak pada saat kerjasama ini
ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………………… Letda Ckm. dr.S.P.Siahaan


Ketua Pelaksana Matahati Dokter Satgas Yonif 715 Motuliato

Halaman 4 dari 4 halaman

Paraf Pihak Pertama


Paraf Pihak Kedua