Tanggal: Pengukur:
Departemen:
Nama Sampel: Usia Sampel: Jenis Kelamin Sampel: P/L
Jobdesc:
No. Langkah kerja Waktu Gerakan dengan (pilih salah satu) Posisi Badan (pilih salah satu)
(menit) Tangan Satu Dua Gerakan Badan Posisi Duduk Berjalan Mendaki
tangan lengan tangan Berdiri