FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis ... ... ...

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY ……

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

PRIMER SURVEY

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Batuk :  Efektif  Tidak efektif
Bunyi nafas : .....................
Hasil AGDA :....................
Keluhan Lain: ……............

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
 Akral :  Hangat  Dingin
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Tekanan darah:……….. mmHg
Nyeri dada : ................................
Karakteristik Nyeri :....................................
Edema :  Ya  Tidak ada
Lokasi Edema: ...............................
Hasil EKG:.............................
Pemeriksaan enzim jantung:............................
Keluhan Lain: ... ..............

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
...
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Perdarahan:  Ya  Tidak
Fraktur: : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……
Full Vital Sign

Give Comfort

History

Diagnosa Implementasi Evaluasi

S
O
A
P