No.

Responden :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Umur : ............. tahun
Ruang Perawatan/Kelas :
Diagnosa :
Lama/Hari Rawat :
Bersedia untuk mengisi kuesioner yang terlampir sebagai responden penelitian
tentang “evaluasi kepuasan pasien dan daya terima makanan/sisa makanan di rsud
panembahan senopati bantul” yang akan dilakukan oleh :

1. Ade Dewi Oktaviani 5. Devia Gustiana Maulida

2. Helda Hayati 6. Aulia Rahmi

3. Marisa Noviyanti 7. Najla Afifah

4. Neta Dwi Agustina 8. Siti Alifa Risqi Dzulfikria

Peneliti Bantul, November 2019

(…………………………) (…………………………...)
 KUESIONER EVALUASI KEPUASAN PASIEN DAN DAYA TERIMA
MAKANAN/SISA MAKANAN DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Pagi
No. Unsur Sangat Puas Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
1. Tempat penyajian
2. Penampilan makanan
yang disajikan
3. Aroma makanan yang
disajikan
4. Rasa masakan yang
disajikan
5. Tekstur makanan yang
disajikan
6. Porsi makanan yang
disajikan
7. Variasi menu yang
disajikan
8. Ketepatan waktu
pemberian makan
9. Penampilan petugas
10. Sikap dan ekspresi
petugas

Siang
No. Unsur Sangat Puas Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
1. Tempat penyajian
2. Penampilan makanan
yang disajikan
3. Aroma makanan yang
disajikan
4. Rasa masakan yang
disajikan
5. Tekstur makanan yang
disajikan
6. Porsi makanan yang
disajikan
7. Variasi menu yang
disajikan
8. Ketepatan waktu
pemberian makan
9. Penampilan petugas
10. Sikap dan ekspresi
petugas
Malam
No. Unsur Sangat Puas Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
1. Tempat penyajian
2. Penampilan makanan
yang disajikan
3. Aroma makanan yang
disajikan
4. Rasa masakan yang
disajikan
5. Tekstur makanan yang
disajikan
6. Porsi makanan yang
disajikan
7. Variasi menu yang
disajikan
8. Ketepatan waktu
pemberian makan
9. Penampilan petugas
10. Sikap dan ekspresi
petugas