KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT TULUNGAGUNG
JL. A. YANI TIMUR NO. 09 TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/ /XI/2019/SATINTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that :
Nama : A
Name
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Sex
Kebangsaan : WNI
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Aa, 01-04-2015
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : Aa
Current address

Pekerjaan : Tani
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 11
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* : -
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari :
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Authorities
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia dari : 01 April 2015
During his/her stay in Indonesia from
Sampai dengan : 22 November 2019
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : DAFTAR CPNS
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 22 November 2019
Valid from
Sampai dengan :
to
Dikeluarkan di : Tulungagung
Issued in
Pada tanggal : 22 November 2019
On
a.n.KEPALA KEPOLISIAN RESORT TULUNGAGUNG

KASAT INTELKAM

ABUL IMAM, S.H.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68040189
*) coret yang tidak