Anda di halaman 1dari 39

BAB 1

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Masalah perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan yang


paling sering ditemukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga belum
seragam. Penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat pesat.
Agar dapat diperoleh kesamaan dalam penatalaksanaan PUA, maka Himpunan
Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia–Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia (HIFERI-POGI) mengambil kebijakan untuk mengadakan
pertemuan dengan wakil-wakil HIFERI-POGI dari seluruh cabang di Indonesia
untuk membahas masalah PUA secara tuntas.1
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia
saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding
(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor
koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi
merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus
disfungsional (PUD).1
Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique
onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal
dan membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi
terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan
istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus
Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO.
Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti
klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama
dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures
standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan
uterus disfungsional.2
Sistem klasifikasi oleh FIGO dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan
kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip,
adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan
ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.1,2

2
BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. K
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS (Guru)
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Jln. Amessangeng, Kel. Goarie, Kota Soppeng,
Kec. Marioriwawo
MRS : 08 Januari 2019
II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri Perut disertai pelepasan darah diluar siklus haid (pasien MRS dengan
surat pengantar)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien (Pr, 50 thn) MRS dengan pengantar (RSU. Cahaya Medika dengan
penebalan endometrium/PUA, PDV : uterus kesan membesar, rencana
Histerektomi), dengan keluhan nyeri perut minimal, dan riwayat pelepasan
darah diluar siklus haid (+), awalnya keluhan pertama kali terjadi pada tahun
2015, dimana pasien sering pelepasan darah diluar siklus haidnya (biasanya 2
kali dalam 1 siklus haid dan rentang antara perdarahan dalam 1 siklus haid
adalah 10 hari), dan jumlahnya meningkat pada saat jadwal haid. Pasien
mengatakan sekali haid bisa sampai 8-15 hari baru bersih, darah yang keluar
berupa bekuan darah hitam sampai merah segar, pasien menggunakan popok
yang besar 4x sehari yang selalu ditembus oleh darahnya.

3
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pada tahun 2015 sempat melakukan shopping dokter untuk


memastikan penyakitnya (6 kali berobat dengan dokter yang berbeda), dengan
mendapatkan diagnosis yang sama yaitu hyperplasia endometrium dan
disarakan untuk kuretase tapi pasien menolak, dan pada tahun 2017 karna
mengeluh keluhan nya semakin memberat maka pasien setuju untuk dilakukan
kuretase, namun setelah di kuret pasien mengatakan tidak ada perubahan, dan
pada tahun 2018 pasien mengalami keluhan yang sama lagi sehingga pasien
berobat ke dr. Anti Sp. OG dan setuju untuk dikuret dan histerektomi.

Riwayat Hipertensi (-) disangkal, DM (-), Asma (-/+), Alergi (+) debu ,
Dyspepsia (+) Operasi (+) 1x kuret.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Anak pasien ada 4 orang (Pr (25thn),Lk (24thn),Pr (20thn),Lk (14 thn)
belum kawin) anak pertama mengatakan haidnya juga sering banyak dan lama
dimana membutuhkan sampai 4x ganti pembalut juga, sedangkan anak ke 3
nya mengatakan sering telat haid sedangkan ibunya/pasien mengatakan anak
ke 3 nya juga sering mengalami darah haid yang banyak (anak ke 3 nya ini
menurut ibunya/pasien memiliki gangguan psikis sedikit), sedangkan orang
tua pasien tidak mengetahui kalau ibu nya atau neneknya mengalami hal yang
sama atau tidak.

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien menggunakan KB pertama kali pada tahun 1995 setelah melahirkan


anak ke 2, KB yang digunakan adalah pil KB, pemakaian tersebut hanya
berlangsung 2 bulan karena pasien mengeluh merasa tidak cocok, sehingga
dalam bersenggama pasien menerapkan metode senggama terputus/coitus
interuptus.

Riwayat Ginekologi :

4
- Pasien menikah pada umur 22 tahun, pernikahan yang pertama, sudah
menikah selama 30 tahun.
- Haid pertama Usia 12-13 tahun, teratur, saat haid nyeri, lama haid - hari.
Siklus haid 28 hari.
- Riwayat persalinan:
1. Lahir di rumah tahun 1993 secara normal (pervaginam) dibantu
oleh Bidan, jenis kelamin perempuan dengan berat lahir kurang
lebih 2700 gr dan anak sehat, selama mengandung anak pernah
diceritakan bahwa ibunya mengatakan bibir dan lidahnya membiru
hingga menghitam.
2. Lahir di rumah tahun 1995 secara normal (pervaginam) ditolong
oleh Bidan, jenis kelamin laki laki, berat lahir kurang lebih 2700
gr dan anak sehat.
3. Lahir di rumah tahun 1998 secara normal (pervaginam) ditolong
oleh Bidan dengan jenis kelamin perempuan, dengan berat lahir
kurang lebih 2700 gr dan anak sehat
4. Lahir di rumah tahun 2004 secara normal (pervaginam) ditolong
oleh bidan, jenis kelamin laki laki berat lahir kurang lebih 2700 gr
dan anak sehat.
Dan selama mengandung baik anak dan ke 2 pasien sering mengeluh masuk
RS sampai di opname untuk keluhan mual muntah dan nyeri uluh hati.
III. Status Generalis

Keadaan umum : Baik


Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Berat Badan : 58,5 kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tanda - Tanda Vital
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 oC

5
Pemeriksaan Fisik Umum
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterus (-/-)
- Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
- Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- - + +

IV. Status Ginekologi


Abdomen : Inspeksi : Tampak sedikit membuncit.
Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU: uterus kesan membesar uk 9
x 10 x 12 cm.
Perkusi : Tympani, shifting dullnes (-).
Auskultasi : Bissing usus (+), kesan normal.
Genitalia : Inspekulo : Vulva/vagina : tak/tak, dinding vagina dalam batas
normal, ada perdarahan di OUE, OUE/OUI :
terbuka/terbuka
VT : Portio licin, uterus teraba membesar, adnexa kanan–
kiri dalam batas normal.
V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Pre Operasi (tgl 8/1/2019)


 Hb : 10,8 g/dL  n : 12-14 g/dL
 Hct : 18 %  n : 37-48 %
 Lekosit : 8.4 ribu/uL  n : 4-10 ribu/uL
 Trombosit : 353000/ uL  n : 150000-450000/ uL
 GDS : 119 mg/dl  n : 75-150 mg/dl
 HbsAg : Non Reaktif  n : Non Reaktif
 GOT : 22 mg/dL  n : P < 31 mg/dL
 GPT : 19 mg/dL  n : < 31 mg/dL

6
 Kreatinin : 0,7 mg/dL  n : 0,5-1,3 mg/dL
 Urea : 22  n : 10-50 mg/dL

Post Operasi (tgl 9/1/2019)


 Hb : 10,3 g/dL  n : 12-14 g/dL

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Kesan : Hyperplasia Endometrium

Foto Thorax Pa :

 Corakan bronchovaskuler kedua paru dalam batas normal


 Tidak tampak proses spesifik aktif maupun lesi noduler pada kedua
paru
 Cor tidak membesar dan diafragma baik
 Tulang tulang intak
 Jaringan lunak sekitar baik

Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

7
VI. Diagnosis
Perdarahan Uterus Abnormal
VII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
VIII. Penatalaksanaan
- Infus RL 21 tpm
- Amlodipine 10 mg (1-0-1)
- Transfusi PRC 2 bag
- Inj. Dexamethason 10 mg /iv
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Cefotaxime 1 gr/iv
- Inj. Ondansentron 8 mg/iv
- Inj. Ranitidin 50 mg/iv
- Inj. Ketorolac 30 mg/iv
- Inj Metronidazole/ 8j/ iv

Aff infus, ganti oral


- Cefadroxyl tab 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg
- Biosanbe 1 x 1
Operasi : Histerektomi Total

8
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. SIKLUS HAID

I. Definisi

Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa


definisi haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran
darah, mucus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan
interval waktu tertentu yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan
pengecualian pada masa kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi
harmonik dari organ-organ hormonal. Batasan parameter menstruasi normal pada
usia reproduksi dapat dilihat pada tabel berikut. 3

3.1. Batasan parameter menstruasi normal3

Berdasarkan waktunya PUA terbagi atas 3 yaitu:


1. Perdarahan uterus abnormal akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang
cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut
dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

9
2. Perdarahan uterus abnormal kronik
Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi
lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang
cepat dibandingkan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)


Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan
dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap
siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.1

II. Fisiologi Menstruasi

HYPOTHALAMIC-PITUITARY-OVARIAN AXIS
Hipotalamus-pituitari-ovarium axis mengacu pada interaksi kompleks
antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium yang mengatur siklus reproduksi.
Interaksi ini didasarkan pada interaksi hormon yang dilepaskan oleh struktur ini:
gonadotropin-releasing hormone (GnRH), hormon perangsang folikel
gonadotropin (FSH) dan LH, dan hormon steroid seks ovarium, estrogen dan
progesteron. Melalui tindakan stimulasi dan inhibisi, hormon ini secara langsung
dan tidak langsung merangsang perkembangan oosit dan ovulasi, perkembangan
endometrium untuk memfasilitasi implantasi embrio, dan menstruasi. Loop
umpan balik antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium disajikan pada Gambar.4
Gangguan dari setiap komunikasi dan umpan balik ini menghasilkan
perubahan tingkat hormon, yang dapat menyebabkan gangguan pada siklus
reproduksi; akhirnya, ovulasi, reproduksi, dan menstruasi dapat terpengaruh. 4

10
Gambar 3.1 Siklus Reproduksi Wanta, Axis Hipotalamus Hipofisis Ovarium4

Hypothalamic GnRH Secretion

Hormon yang melepaskan gonadotropin disekresikan dengan cara pulsatil


dari nukleus arkuata dari hipotalamus. GnRH mencapai hipofisis anterior melalui
sistem vaskular portal hipotalamus-pituitari. Sekresi pulsatil GnRH menstimulasi
dan memodulasi sekresi gonadotropin pituitari. Karena lokasinya yang terpencil
dan waktu paruh 2 hingga 4 menit, GnRH tidak dapat diukur secara langsung,
sehingga pengukuran denyut LH digunakan untuk menunjukkan sekresi pulsatil
GnRH. Fungsi ovarium membutuhkan sekresi pulsil GnRH dalam pola spesifik
yang berkisar dari 60 menit hingga 4 jam interval. Oleh karena itu, hipotalamus
berfungsi sebagai generator pulsa dari siklus reproduksi. Sekresi GnRH
dirangsang oleh berbagai neurotransmitter dan katekolamin serta oleh pulsasi
yang inheren dari neuron GnRH.4

Pituitary Gonadotropin Secretion

11
FSH dan LH hipofisis gonadotropin adalah hormon glikoprotein yang
disekresikan oleh kelenjar pituitari anterior. FSH dan LH juga disekresikan dalam
mode pulsatil sebagai respons terhadap pelepasan pulsatil GnRH; besarnya sekresi
dan tingkat sekresi FSH dan / atau LH ditentukan sebagian besar oleh tingkat
hormon steroid ovarium, estrogen dan progesteron, dan faktor ovarium lainnya
(seperti inhibin, aktivin, dan follistatin). 4

Ketika seorang wanita dalam keadaan defisiensi estrogen relatif, seperti


pada fase folikular awal, gonadotropin utama yang disekresikan adalah FSH.
Ovarium merespon sekresi FSH dengan produksi estradiol, dengan umpan balik
negatif berikutnya pada sekresi FSH pituitari yang menghambat dan umpan balik
positif yang memfasilitasi sekresi LH. 4

Ovarian Steroid Hormone Secretion

Pada pertengahan siklus, ada peningkatan yang ditandai dalam sekresi LH


(lonjakan LH), yang memicu ovulasi. Dengan ovulasi, folikel ovarium diubah
menjadi korpus luteum dan mulai mensekresi progesteron.4

Saat lahir, ovarium manusia mengandung sekitar satu hingga dua juta
folikel primordial. Setiap folikel mengandung oosit yang ditangkap dalam profase
dari divisi meiosis pertama. Sejumlah besar folikel primordial yang tidak aktif ini
mengalami proses degeneratif yang dikenal sebagai atresia selama masa kanak-
kanak; dengan demikian, pada menarke, 300.000 hingga 500.000 oosit tetap ada.4

Oosit yang belum matang dikelilingi oleh satu lapisan sel granulosa,
diikuti oleh membran basal tipis yang memisahkan folikel dari stroma ovarium
sekitarnya. Pematangan folikel awal terjadi independen dari gonadotropin; sel
granulosa berkembang biak menjadi beberapa lapisan, dan sel-sel stroma
sekitarnya berdiferensiasi menjadi sel teka. Sel granulosa menghasilkan estrogen,
termasuk estrone dan estradiol, yang terakhir menjadi lebih kuat dari keduanya.
Sel-sel teka memproduksi androgen yang berfungsi sebagai prekursor yang
diperlukan untuk produksi estrogen sel granulosa. Androgen (androstenedione dan

12
testosteron) memasuki sel granulosa melalui difusi dan diubah menjadi estrogen.
Teori sintesis estrogen dua sel digambarkan dalam Gambar 3.2.4

Gambar 3.2 “Teori dua sel” produksi Estrogen4

Selama perkembangan folikel, FSH berikatan dengan reseptor FSH pada


sel granulosa, menyebabkan proliferasi seluler dan meningkatkan pengikatan FSH
dan, karenanya, meningkatkan produksi estradiol. Estradiol menstimulasi
proliferasi reseptor LH pada sel teka dan granulosa, dan LH menstimulasi sel teka
untuk memproduksi androgen. Produksi androgen yang lebih besar menyebabkan
peningkatan produksi estradiol. Peningkatan kadar estrogen mempengaruhi
kelenjar pituitari melalui umpan balik negatif dan menghasilkan penekanan
sekresi FSH dan LH. Pada fase folikuler akhir, konsentrasi estradiol puncak dari
folikel dominan memiliki umpan balik positif pada hipofisis, yang menstimulasi
lonjakan sekresi siklus LH yang diperlukan untuk ovulasi. Dengan ovulasi, folikel
ovarium dominan melepaskan oosit dan transisi ke progesterone- sekresi ovarium,
korpus luteum. Proses pematangan folikel disajikan pada Gambar 33.3.

13
Bagan 3.1. (Kanan) Kontrol umpan balik sekresi FSH dan LH tonik selama fase
folikular. (Kiri) Kontrol lonjakan LH saat ovulasi.5

SIKLUS REPRODUKSI
Seperti yang telah dibahas, siklus reproduksi dibagi menjadi tiga fase:
menstruasi dan fase folikular, ovulasi, dan fase luteal. Tiga fase ini mengacu pada
status ovarium selama siklus reproduksi. Sebaliknya, ketika mengacu pada
endometrium, fase-fase siklus menstruasi disebut fase proliferatif dan sekretorik.4
Phase I: Menstruation and the Follicular Phase

14
Gambar 3.3 Perkembangan ovarium selama fase folikuler 4

Hari pertama perdarahan menstruasi dianggap hari 1 dari siklus


menstruasi. Ketika konsepsi tidak terjadi, involusi korpus luteum dan, karenanya,
penurunan kadar progesteron dan estrogen menyebabkan menstruasi. Normal
menstruasi berlangsung 3 hingga 7 hari, di mana wanita kehilangan 20 hingga 60
mL gelap, darah nonclotting. Menstruasi terdiri dari darah dan jaringan
endometrium superfisial yang terkikis. Prostaglandin di endometrium sekretori
dan menstruasi menghasilkan kontraksi darah dari pembuluh darah uterus dan
otot-otot, yang pada gilirannya menyebabkan iskemia endometrium dan kram
uterus. Kontraksi uterus prostaglandin ini juga membantu pengusiran darah dan
jaringan menstruasi. Kenaikan kadar estrogen pada fase folikular awal
menginduksi penyembuhan endometrium yang mengarah pada penghentian
menstruasi.4

Pada akhir fase luteal, konsentrasi serum estradiol, progesteron, dan LH


mencapai tingkat terendah. Menanggapi kadar hormon yang rendah, FSH mulai
meningkat pada fase luteal akhir sebelum onset menstruasi untuk merekrut folikel
berikutnya dari folikel. Dengan demikian, selama menstruasi, pertumbuhan folikel
telah dimulai untuk siklus reproduksi baru. Kadar estradiol meningkat selama fase
folikular, menyebabkan penurunan FSH. LH tetap rendah dalam fase folikuler
awal, tetapi meningkatkan kadar estrogen memiliki umpan balik positif pada
pelepasan LH, dan LH mulai meningkat fase midfollicular. Meskipun beberapa
folikel memulai proses pematangan, hanya folikel dengan jumlah sel granulosa
terbesar dan reseptor FSH dan produksi estradiol tertinggi menjadi folikel
dominan; folikel yang tidak dominan mengalami atresia.4

Phase II: Ovulation

Karena folikel dominan mengeluarkan jumlah estradiol yang meningkat,


ada tanda-tanda umpan balik positif ke kelenjar pituitari untuk mensekresikan LH.
Pada hari ke 11 hingga 13 dari siklus, lonjakan LH terjadi, yang memicu ovulasi.
Lonjakan LH dimulai 34 hingga 36 jam sebelum ovulasi, dan puncak sekresi LH

15
terjadi 10 hingga 12 jam sebelum ovulasi. Dengan lonjakan LH, sel-sel granulosa
dan theca mengalami perubahan yang berbeda dan memulai produksi progesteron.
Meiosis folikel primer kembali setelah lonjakan LH dan tubuh kutub pertama
dilepaskan; oosit kemudian menangkap metafase dari divisi meiosis kedua sampai
pembuahan terjadi. Selama ovulasi, oosit dikeluarkan dari folikel, dan folikel
diubah menjadi korpus luteum.4

Beberapa wanita mengalami nyeri (“mittelschmerz”) pada saat ovulasi dan


dapat secara tepat mengidentifikasi waktu ovulasi. Wanita lain tidak mengalami
ketidaknyamanan singkat ini, tetapi dapat mengenali gejala karakteristik yang
terjadi karena produksi progesteron setelah ovulasi. 4

Phase III: Luteal Phase

Fase luteal dari siklus menstruasi ditandai oleh perubahan dalam


keseimbangan sekresi steroid seks dari dominasi estrogen ke dominasi
progesteron. Proses perkembangan folikel telah menyebabkan peningkatan jumlah
reseptor LH pada sel granulosa dan sel teka. Lonjakan LH midcycle merangsang
reseptor LH dan mengubah mesin enzimatik sel-sel ini untuk memproduksi dan
mensekresikan progesteron; proses ini disebut luteinisasi. Progesteron memiliki
umpan balik negatif pada sekresi FSH dan LH, sehingga kedua hormon ditekan
selama fase luteal. Korpus luteum juga menghasilkan estradiol dalam pola yang
sejajar sekresi progesteron.4

Produksi progesteron dimulai sekitar 24 jam sebelum ovulasi dan


meningkat dengan cepat sesudahnya. Produksi progesteron maksimal terjadi 3
hingga 4 hari setelah ovulasi. Umur korpus luteum berakhir sekitar 9 hingga 11
hari setelah ovulasi; jika konsepsi tidak terjadi, korpus luteum mengalami involusi
(penurunan ukuran progresif) dan produksi progesteron menurun tajam. Penarikan
progesteron ini melepaskan FSH dari umpan balik negatif, sehingga tingkat FSH
mulai meningkat sebelum menstruasi dan inisiasi siklus baru.4

Urutan produksi estrogen secara hati-hati dan kemudian produksi


progesteron sangat penting untuk perkembangan endometrium yang tepat untuk

16
memungkinkan implantasi embrio. Jika oosit menjadi dibuahi dan implantasi
terjadi, zigot yang dihasilkan mulai mensekresi human chorionic gonadotropin
(hCG), yang menopang korpus luteum selama 6 hingga 7 minggu. Produksi
progesteron yang adekuat oleh korpus luteum diperlukan untuk mempertahankan
kehamilan awal. Menjelang 9 hingga 10 minggu kehamilan, steroidogenesis
plasenta sudah terbentuk dengan baik dan plasenta mengasumsikan produksi
progesteron. 4

Korpus luteum berukuran sekitar 2,5 cm, memiliki karakteristik warna


kuning yang dalam, dan dapat dilihat pada pemeriksaan gross ovarium jika
pembedahan dilakukan selama fase luteal dari siklus. Ketika fungsi corpus luteum
menurun, ia menurun volumenya dan kehilangan volumenya warna kuning.
Setelah beberapa bulan, korpus luteum menjadi gumpalan berserat putih di dalam
ovarium, yang disebut korpus albicans.4

Perubahan siklus reproduksi di gonadotropin, hormon steroid, folikel


ovarium, dan endometrium dirangkum dalam Gambar 3.4.4

17
18
Gambar 3.4 Perubahan siklus reproduksi di gonadotropin, hormon steroid, folikel
ovarium, dan endometrium.4,5

Perubahan Endometrium
Uterus atau lebih tepatnya endometrium merupakan organ target steroid
seks ovarium, sehingga perubahan histologik endometrium selaras dengan
pertumbuhan folikel atau seks steroid yang dihasilkannya. Endometrium menurut
tebalnya dibagi menjadi dua bagian besar, pertama lapisan non fungsional, atau
lapisan basalis, lapisan yang menempel pada otot uterus (miometrium). Lapisan
basalis endometrium disebut non fungsionalis karena lapisan ini kurang/tidak
banyak berubah selama siklus haid, tidak memberi respons terhadap stimulus
steroid seks. Lapisan endometrium di atasnya adalah lapisan fungsional, lapisan
yang memberi respons terhadap stimulus steroid seks, dan terlepas saat haid. Pada
akhir fase luteal ovarium, sekresi estrogen dan progesteron yang menurun tajam
mengakibatkan lapisan fungsionalis terlepas, terlepas saat haid menyisakan
lapisan nonfungsionalis (basalis) dengan sedikit lapisan fungsionalis. Selanjutnya,
endometrium yang tipis tersebut memasuki siklus haid berikutnya. Selama satu
siklus haid pertumbuhan endometrium melalui beberapa fase.6

Fase Proliferasi
Fase proliferasi endometrium dikaitkan dengan fase folikuler proses
folikulogenesis di ovarium. Siklus haid sebelumnya menyisakan lapisan basalis
endometrium dan sedikit sisa lapisan spongiosum dengan ketebalan yang
beragam. Lapisan spongiosum merupakan bagian lapisan fungsional
endometrium, yang langsung menempel pada lapisan basalis. Pada fase folikuler,
folikulogenesis menghasilkan steroid seks. Kemudian steroid seks (estrogen)
memicu pertumbuhan endometrium untuk menebal kembali, sembuh dari
perlukaan akibat haid sebelumnya. Pertumbuhan endometrium dinilai berdasarkan
penampakan histologi dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah/arteria spiralis.
Pada awalnya kelenjar lurus pendek, ditutup oleh epitel silindris pendek.
Kemudian, epitel kelenjar mengalami proliferasi dan pseudostratifikasi, melebar

19
ke samping sehingga mendekati dan bersentuhan dengan kelenjar di sebelahnya.
Epitel penutup permukaan kavum uteri yang rusak dan hilang saat haid
sebelumnya terbentuk kembali. Stroma endometrium awalnya padat akibat haid
sebelumnya menjadi edema dan longgar. Arteria spiralis lurus tidak bercabang,
menembus stroma, menuju permukaan kavum uteri sampai tepat di bawah
membran epitel penutup permukaan kavum uteri. Tepat di bawah epitel
permukaan kavum uteri, arteria spiralis membentuk anyaman longgar pembuluh
darah kapiler. Ketiga komponen endometrium, kelenjar, stroma, dan endotel
pembuluh darah mengalami proliferasi dan mencapai puncaknya padahari ke-8 -
10 siklus, sesuai dengan puncak kadar estradiol serum dan kadar reseptor estrogen
di endometrium. Proliferasi endometrium tampak jelas pada lapisan fungsionalis,
di duapertiga atas korpus uteri, tempat sebagian besar implantasi blastosis terjadi.
6

Pada fase proliferasi peran estrogen sangat menonjol. Estrogen memacu


terbentuknya komponen jaringan, ion, air, dan asam amino. Stroma endometrium
yang kolaps/kempis pada saat haid, mengembang kembali, dan merupakan
komponen pokok penumbuhan/ penebalan kembali endometrium. Pada awal fase
proliferasi, tebal endometrium hanya sekitar 0,5 mm kemudian tumbuh menjadi
sekitar 3,5 - 5 mm. Di dalam stroma endometrium juga banyak tersebar sel derivat
sumsum tulang (bone marrow), termasuk limposit dan makrofag,yang dapat
dijumpai setiap saat sepanjang siklus haid.6
Peran estrogen pada fase proliferasi juga dapat diamati dari meningkatnya
jumlah sel mikrovili yang mempunyai silia. Sel yang bersilia tersebut tampak
berada pada sekitar kelenjar yang terbuka. Pola dan irama gerak silia tersebut
mempengaruhi penyebaran dan distribusi sekresi endometrium selama fase
sekresi.6
Seperti halnya fase folikuler di ovarium, fase proliferasi endometrium
mempunyai variasi lama/durasi yang cukup lebar. Pada perempuan normal yang
subur, fase folikuler ovarium atau fase proliferasi endometrium dapat berlangsung
hanya sebentar 5 - 7 hari, atau cukup lama sekitar 2l - 30 hari.3

20
Fase Sekresi
Pascaovulasi ovarium memasuki fase luteal dan korpus luteum yang
terbentuk menghasilkan steroid seks di attaranya estrogen dan progesteron.
Kemudian, estrogen dan progesteron korpus luteum tersebut mempengaruhi
pertumbuhan endometrium dari fase proliferasi menjadi fase sekresi. Proliferasi
epitel berhenti 3 hari pascaovulasi, akibat dampak antiestrogen dari progesteron.6
Sebagian komponen jarrngan endometrium tetap tumbuh tetapi dengan
struktur dan tebal yang tetap, sehingga mengakibatkan keienjar menjadi berliku
dan arteri spiralis terpilin. Tampak aktivitas sekresi di dalam sel kelenjar,
didapatkan pergerakan vakuol dari intraselular menuju intraluminal. Aktivitas
sekresi tersebut dapat diamati dengan jelas dalam kurun waktu 7 hari pascaorulasi.
Pada fase sekresi, tampak kelenjar menjadi lebih berliku dan menggembung,
epitel permukaan tersusun seperti gigi, dengan stroma endometrium menjadi lebih
edema dan arteria spiralis lebih terpilin lagi. Puncak sekresi terjadi 7 hari
pascalonjakan gonadotropin bertepatan dengan saat implantasi blastosis bila
terjadi kehamilan. Pada fase sekresi kelenjar secara aktif mengeluarkan
glikoprotein dan peptida ke dalam kal,um uteri/kal,um endometrium. Di dalam
sekresi endometrium juga dapat dijumpai transudasi plasma. Imunoglobulin yang
berada di peredaran darah dapat memasuki kavum uteri dalam keadaan terikat
oleh protein yang dihasilkan sel epitel.6
Fase sekresi endometrium yang selaras dengan fase luteal ovarium
mempunyai durasi dengan variasi sempit. Durasi/panjang fase sekresi kurang
lebih tetap berkisar antara 12 - 14 hari.6

B. GANGGUAN HAID PADA MASA REPRODUKSI


I. Gangguan Lama dan Jumlah Darah Haid
- Hipermenorea (menoragia)
Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak
dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal teratur. Secara
klinis menoragia didefinisikan dengan total jumlah darah haid lebih dari 80 ml per
siklus dan durasi haid Iebih lama dari 7 hari. Sulit menentukan jumlah darah haid

21
secara tepat. Oleh karena itu, bisa disebutkan bahwa bila ganti pembalut 2 - 5 kali
per hari menunjukkan jumlah darah haid normal. Menoragia adalah bila ganti
pembalut lebih dari 6 kali per hari.6

- Hipomenorea
Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit
dan/atau durasi lebih pendek dari normal. Terdapat beberapa penyebab
hipomenorea yaitu gangguan organik misalnya pada uterus pascaoperasi
miomektomi dan gangguan endokrin. Hipomenorea menunjukkan bahwa tebal
endometrium tipis dan perlu evaluasi lebih lanjut. 6

II. Gangguan Siklus Haid


- Polimenorea
Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal
yaitu kurang dari 21 hari.6
- Oligomenorea
Oligomenorea adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari normal
yaitu lebih dari 35 hari. Sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang
disebabkan oleh peningkatan hormon androgen sehingga terjadr gangguan
ol,ulasi. Pada remaja oligomenorea dapat terjadi karena imaturitas poros
hipotalamus hipofisis ovarium endometrium. Penyebab lain hipomenorea antara
lain stres fisik dan emosi, penyakit kronis, serta gangguan nutrisi. Oligomenorea
memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari penyebab. Perhatian perlu
diberikan bila oligomenorea disertai dengan obesitas dan infertilitas karena
mungkin berhubungan dengan sindroma metabolik. 6
- Amenorea
Amenorea adalah tidak terjadi haid pada seorang perempuan dengan
mencakup salah satu tiga tanda sebagai berikut.
1. Tidak terjadi haid sampai usia 14 tahun, disertai tidak adanya pertumbuhan
atau perkembangan tanda kelamin sekunder.

22
2. Tidak terjadi haid sampai usia 16 tahun, disertat adanya pertumbuhan
normal dan perkembangan tanda kelamin sekunder.
3. Tidak terjadi haid untuk sedikitnya selama 3 bulan berturut-turut pada
perempuan yang sebelumnya pernah haid.6

III. Gangguan Lain yang Berhubungan dengan Haid


- Dismenorea
Dismenorea adalah nyeri saat haid, biasanya dengan rasa kram dan
terpusat di abdomen bawah. Keluhan nyeri haid dapat terjadi bervariasi mulai dari
yang ringan sampai berat. Keparahan dismenorea berhubungan langsung dengan
lama dan jumlah darah haid.6
- Sindroma Prahaid
Merupakan keluhan yang muncul sebelum haid, yaitu antara lain cemas,
lelah, susah konsentrasi, susah tidur, hilang energi, sakit kepala, sakit perut, dan
sakit pada payudara. Sindroma prahaid biasanya ditemukan 7 - 10 hari menjelang
haid.6

IV. Etiologi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan
akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and
hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not
yet classified.2

Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai


dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik
pencitraan atau histopatologi.2

23
Bagan 3.2 Klasifikasi PUA1

Gambar 3.5 Klasifikasi PUA1

4.1 Polip (PUA-P)


- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
PUA.
- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
- Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.1

4.2 Adenomiosis (PUA-A)


- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil histopatologi.

24
- Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan
pemeriksaan MRI dan USG.
- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk
mendiagnosis adenomiosis.
- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada
miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi
miometrium. 1

4.3 Leiomioma (PUA-L)


- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan
penyebab tunggal PUA.
- Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni
hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran,
serta jumlah mioma uteri.
- Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :
 Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri;
 Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium
(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;
 Tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan
subserosum. 1
4.4 Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.
- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi
FIGO dan WHO. 1

4.5 Coagulopathy (PUA-C)


- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik
yang terkait dengan PUA.

25
- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki
kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah
penyakit von Willebrand.1

4.6 Ovulatory dysfunction (PUA-O)


- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.
- Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan. 1

4.7 Endometrial (PUA-E)


- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur.
- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis
lokal endometrium.
- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas
fibrinolisis.
- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi. 1

4.8 Iatrogenik (PUA-I)


- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.

26
- Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen
atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau
breakthrough bleeding (BTB).
- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :
 Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;
 Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;
 Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna
anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight
heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 1

4.9 Not yet classified (PUA-N)


- Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
sulit dimasukkan dalam klasifikasi.
- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik
atau malformasi arteri-vena.
- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA. 1

V. Diagnosis
5.1 . Anamnesis
- Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis,
serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya
(Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu
mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.
- Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-
rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu
dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand
(Rekomendasi B).

27
- Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi.
- Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC)
atau skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan
menilai kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C).
- Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan
hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.
- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1. 1
5.2 Pemeriksaan Umum
- Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
- Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
- Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),
purpura dan ekimosis wajib diperiksa. 1
5.3 Pemeriksaan Ginekologi
- Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan
pap smear.
- Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan. 1
5.4 Penilaian Ovulasi
- Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
- Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
- Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron
serum fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan. 1
5.5 Penilaian Endometrium

28
- Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua
pasien PUA.
- Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
 Perempuan umur > 45 tahun
 Terdapat faktor risiko genetik
 USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker
endometrium
 Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
 Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur
saat diagnosis antara 48-50 tahun
- Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).
- Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan
biopsi endometrium dapat dilakukan. 1
5.6 Penilaian Kavum Uteri
- Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri submukosum.
- USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan
pada pemeriksaan awal PUA.
- Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum
disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam
penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan
bersamaan. 1
5.7 Penilaian Miometrium
- Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau
adenomiosis.
- Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.

29
- Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan
USG transvaginal. 1
VI. Pemeriksaan Penunjang

Table 3.2 Pemeriksaan Penunjang PUA1

VII. Panduan Investigasi PUA

7.1. Perdarahan uterus abnormal akut

30
Bagan 3.3 Panduan Investigasi PUA Akut1

1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik


dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
2. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D).
3. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
4. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg (rek B)
per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM
setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek
A) atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK.

31
Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam
uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
5. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K) (rek B).
6. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet
perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3
minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu
dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS (rek A).
7. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat
(MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A), siklik, selama 3 bulan.
8. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-
releasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan
dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH
diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
9. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal
(TV)/transrektal (TR) (rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek
C), hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT)(rek C), activated
partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating
hormone (TSH). Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan
jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip
endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan
pemeriksaan histeroskopi “office” (rek A).
10. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka
dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A),
miomektomi, polipektomi, histerektomi (rek A). 1
7.2. Perdarahan uterus abnormal kronik

1. Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami


satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan
dalam 3 bulan terakhir.

32
2. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah
perifer lengkap wajib dilakukan.
3. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
4. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat
memicu PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan
jika terdapat indikasi.
5. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
6. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan
penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk
memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya.
Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap,
pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan
androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis. 1

Bagan 3.4. Panduan Investigasi PUA Kronik1

VIII. Penatalaksanaan
1. Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnya1

33
2. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (Non-Hormonal)
a. Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen.
Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk
memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh
karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan
menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah,
namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan
menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spiral
endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai
mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan
pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens
yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.1

Gambar 3.5. Asam Traneksamat1


b. Obat anti inflamasi non steroid (AINS)
Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid
akan meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat
siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada
endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan
lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan
uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah
haid hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak
perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga hingga
perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan

34
pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif,
ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan
peritonitis. 1
3. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (Hormonal)
i. Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.
Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral
4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut
dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti
promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam
sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas,
kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan
endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme
pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen,
faktor IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas
pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan
meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa
gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan
uterus, mastodinia dan retensi cairan. 1
ii. PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi
kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan
pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari,
dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2
x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3
minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan
dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3
bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid,
maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek

35
samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi
cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan
jantung. 1
iii. Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen
serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase
pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi
menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan
dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama
dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya
atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun
kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop
selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola
perdarahannya. 1
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi
progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya
hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan
selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian
progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan :
hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke,
riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan
keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning
akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat
diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan
dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1
x 5 mg selama 10 hari per siklus. Apabila pasien mengalami
perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan
setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan
untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian
selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara kontinyu

36
dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea.
Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
- pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
- Pemberian DMPA setiap 12 minggu
- Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa
begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan
depresi. 1

iv. Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan
17a-etinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang
berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta
memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium
dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih
per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual
hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi
kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti
lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral.
Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan
amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni:
peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan
suara. 1
v. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor
GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap
reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan
hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat
ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk
operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea.
Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4

37
minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan
karena terjadi percepatan demineralisasi tulang. Apabila
pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan
terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek
samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni:
keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes,
keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis
(terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH
agonist lebih dari 6 bulan). 1

Gambar 3.6. Pemilihan Obat (Hormonal) Pada PUA1

38
DAFTAR PUSTAKA

1. Baziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K 2011, Panduan


Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia, Aceh.

2. Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser,


2011 FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of
Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age.
American Society for Reproductive Medicine.

3. Hestiantoro A, Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal


Karena Efek Samping Kontrasepsi. Himpunan Endokrinologi Reproduksi
dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
Indonesia.
Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

4. Beckmann C, et al, 2010. Obstetrics and Gynecolgy sixth edition. The


American College of Obstetricians and Gynecologist. Lippincott.
Philadelphia.

5. Sherwood L, 2012. Sistem Reproduksi. Dalam Fisiologi Manusia dari sel


ke sistem edisi 6. EGC. Jakarta.

6. Anwar M, Baziad A, Prabowo R, 2011. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga.


Cetakan Pertama. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Jakarta.

39