PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATUS

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT tuhan yang maha pengasih

dan pemurah karena atas rahmat dan pertolongannya pedoman
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal dapat diselesaikan
peyusunnya. Pedoman pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
merupakan regulasi yang integrasi dengan kegiatan penjaminan
mutu pelayanan rumah sakit dengan standar akreditas khususnya
berkaitan dengan kesehatan ibu dan anak.hal ini sesuai dengan
amanat undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit yang
didalamnya mewajibkan tiap rumah sakit untuk mengikuti dan
melaksanakan akreditas rumah sakit sebagai bentuk peningkatan
mutu layanan yang beriorientasi pada keselamatan pasien

Pedoman ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan

bila dalam perjalanan implementasi tidak sesuai dengan kondisi
rumah sakit yang berorientasi pada keselamatan pasien terkini.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih dan

penghargaan setinggi tingginya kepada semua pihak yang telah
membantu dengan segala upaya demi tersususnya pedoman pelayan
kesehatan maternal dan neonatal di Rumah sakit Multazam Kota
Gorontalo ini

Gorontalo, November 2019

Tim penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar belakang
Kita semua mengetahui bahwa angka kematian ibu ( AKI
) dan angka kematian bayi ( AKB ) di indonesia masih tinggi
yaitu berdasarkan survey demografi dan kesehatan indonesia (
SDKI ) tahun 2012, AKI di indonesia sebesar 228/100.000
kelahiran hidup menjadi 359/100.000 kelahiran hidup pada
tahun 2012. Sedangkan AKB pada tahun 2012 sebesar
32/1000 kelahiran hidup.
Dalam konferensi tingkat tinggi persatuan bangsa-
bangsa ( 2000 ) telah disepakati berbagai komitmen tentang
tujuan pembangunan millennium ( millennium development
goals ) pada tahun 2015, ada dua sasaran dan indikator yang
secara khusus terkait dengan kesehatan ibu,bayi dan anak
yaitu :
1. Mengurangi angka kematian bayi dan balita sebesar
2/3 dari angka pada tahun 1990 ( menjadi 20 dan
25/1000 kelahiran hidup )
2. Mengurangi angka kematian ibu sebesar 3/4 dari AKI
pada tahun 1990 (menjadi 125/100.000 kelahiran
hidup.

Angka kematian ibu di indonesia masih menempati

peringkat teratas diantra Negara-negara di asia tenggara.
Penyebab kematian ibu terbanyak adalah pendarahan
30,3 %, hipertensi 27,1%, infeksi 7,3%, dan lain-lain
40,8% ( ditjen bina gizi dan KIA, kemenkes RI, 2014 ).

Apabila dibandingkan dengan Negara ASEAN lainnya,

indonesia masih tertinggal dalam banyak aspek kesehtan
reproduksi, selanjutnya perubahan pendekatan dalam
menangani program kesehatan yang terkait dengan
kesehtan reproduksi tersebut ditempatkan pada visi
departemen kesehatan yaitu masyarakat mandiri untuk
hidup sehat dan misi: membuat rakyat sehat dengan
grand strategy yaitu :

1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat

untuk hidup sehat.
2. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas.
3. Meningkatkan sistem surveilance, monitoring, dan
informasi kesehatan
4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan

Berdasarkan visi dan misi,maka upaya ykesehtan yang

dikembangkan akan menekankan pentingnya aspek
promotif dan preventif dalam rangka mendukung
pencapaian “masyarakat mandiri untuk hidup sehat”.
Selain itu dalam era desentralisasi dewasa ini, penerapan
upaya kesehatan reproduksi dan dalam konteks social
budaya

Didalam angka kematian bayi tercakup angka kematian

neonatus, dimana kematian karena gangguan neonatus
menurut survei kesehatan rumah tangga 1986 adalah
43,2% dari kematian bayi dari usia 0-1 bulan. Mengingat
kematian bayi khusunya dalam periode neonatus
berkaitan dengan kesehatan ibu dimana AKI masih tinggi
maka sungguh tepat apabila dalam buku ini juga dimuat
hal-hal pokok mengenai obstetri. Dari sekilas gambaran
tersebut diatas dapat diketahui betapa petingnya
pelayanan maternal dan neonatus sebagai kegiatan
integrative di rumah sakit untuk terus di tingkatkan
dalam upaya menurunkan AKI dan AKB

Hal-hal yang melatarbelakangi kematian ibu yang

menderita komplikasi obstetric dalam bentuk ”3
terlambat” yaitu :

1. Terlambat mengenali tanda bahaya dan mngambil

keputusan ditingkat keluarga
2. Terlambat mencapai tempat pelayanan
3. Terlambat mendapat pertolongan medis yang
memadai

Komplikasi obstetrik tidak selalu dapat diramalkan

sebelumnya dan mungkin saja terjadi pada ibu hamil
yang diidentifikasi normal. Oleh karena itu kebijakan
departemen kesehatan adalah mendekatkan pelayanan
obstetrik dan neonatal sedekat mungkin pada setiap ibu
hamil sesuai dengan pendekatan makin pregnancy safer (
MPS ) yang mempunyai 3 pesan kunci yaitu

1. Persalinan bersih dan aman oleh tenaga terampil

2. Penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan
secara adekuat
3. Setiap kehamilan harus di inginkan dan tersedianya
akses bagi penanganan komplikasi abortus tidak
aman

Kesiapan rumah sakit perlu mendapat perhatian yang

serius khususnya dalam PONEK yang meliputi tenaga,
sarana prasaran dan dana. Saat ini pemanfaatan rumah
sakit dirasakan masih sangat lemah, hal ini disebkan
oleh karena :

1. Belum mempunyai sistem pelayanan yang

berkesinambungan melalui rujukan.
2. Belum efektif dan efisien pelaksanaan program RSSIB
( Rumah sakit sayang ibu dan bayi )
3. Kualitas dan kuantitas sumber daya manusia yang
memerlukan perhatian serius
4. Kualitas pelayanan merupakan hal yang penting
dalam merebut pasar di area globalisasi masih belum
disadari oleh pihak rumah sakit.

Penyebab kematian pada masa perinatal/neonatal pada

umumnya berkaitan dengan kesehatan ibu selama
kehamilan, kesehatan janin selama didalam kandungan
 dan proses pertolongan persalinan yang bermasalah.
Oleh karena itu perlu adanya strategi penurunan
kematian/kesakitan maternal neonatus dengan sistem
pelayanan maternal neonatus regional yaitu dukungan
bagi MPS di indonesia dengan upaya :

1. Menyiapkan RS PONEK 24 jam

2. Meningkatkan mutu SDM dengan pelatihan berkala
termasuk melatih petugas puskesmas ( PONED )
dalam gawat darurat.
3. Bertanggung jawab atas semua kasus rujukan dalam
wilayah kerja
4. Bekerja sama dengan dinas dalam surveillance/audit
kematian ibu dan bayi
5. Upaya penurunan kematian ibu/neonatus akan
melibatkan masyarakat dalam hal ini rumah
sakit/klinik swasta sebagai tanggung jawab social
dalam satu wilayah kerja.

B. Tujuan

1. Tujuan umum
Meningkatkan pelayanan maternal dan neonatus yang bermutu
dalam rangka pemenuhan masyarakat dibidang kesehatan
sehingga terjadi penurunan angka kematian ibu dan bayi.

2. Tujuan khusus
Mengembangkan sistem penanggulangan masalah maternal
dan neonatus secara menyeluruh sehingga :
a. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan
neonatus dari aspek administrasi dan manajemen,
kompetensi SDM, fasilitas dan sarana serta prosedur
pelayanan di RS.
b. Terlaksananya sistem rujukan pelayanan maternal dan
neonatus di RS.
 c. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal dan
neonatus di RS.
d. Tersedianya pelayanan dan maternal neonatus yang
bermutu di RS.

c. Ruang lingkup pelayanan

Ruang lingkup pelayanan maternal dan neonatus ini adalah :
1. Rumah sakit umum kelas B, C, dan D milik vertikas depkes
dan milik daerah
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota
3. Dinas kesehatan provinsi
4. Departemen kesehatan
5. Lintas program dan lintas sector yang terkait

Pelayanan maternal dan neonatus dirumah sakit meliputi

perawatan dan penanganan ibu hamil, melahirkan dan nifas
serta bayi baru lahir sampai usia 7 hari di poliklinik, gawat
darurat, ruang bersalin, rawat gabung, dan ruang perinatologi
rumah sakit.

d. Batasan operasional
1. Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan,
bersalin, sampai masa nifas ( 42 hari setelah melahirkan )
2. Neonatus adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7
hari setelah lahir ( WHO ). Sebagai batasan operasional,
periode neonatus dimulai pada usia kehamilan 28 minggu
hingga bayi lahir 0-7 hari
3. Neonatal adalah periode bayi baru lahir sampai usai 28
hari.
4. Perinatologi adalah ilmu yang mempelajari tumbuh
kembang manusia sejak konsepsi sampai dengan satu bulan
setelah lahir
5. Neanatologi adalah ilmu yang mempelajari patofisiologi bayi
baru lahir ( 0-28 ) hari
6. Kematian neonatus adalah kematian yang terjadi pada janin
dalam kandungan mulai usia
kehamilan 28 minggu sampai bayi baru lahir usia 0-7 hari.
7. Kematian neonatal adalah kematian yang terjadi pada bayi
baru lahir ( 0-28 hari setelah lahir )
8. Kematian ibu maternal adalah kematian seorang wanita
hamil yang dalam 42 hari sesudan melahirkan, tidak
pandang usia dan letak kehamilan, disebabkan atau
berhubungan dengan kehamilan atau penanganannya,
tetapi bukan disebabkan kecelakaan ( WHO ).
9. Berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yang ditimbang
saat lahir sampai dengan 24 jam pertama setelah lahir.
10. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat
11. PONEK adalah pelayanan obstetric emergency
komprehensif/RS 24 jam memili kemampuan untuk
memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamilm atau
ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader/masyarakat. Bidan di desa,
puskesmas dan puskesmas PONED
12. PONED adalah pelayanan obstetrik neonatal emergensi
dasar atau puskesmas 24 jam memiliki kemampuan untuk
memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir baik yang datang
sendiri atau atas rujukan bidan didesa dan puskesmas
13. HCU DEWASA adalah ruang perawatan terpisah yang
berada didalam rumah sakit yang dikelola khusus untuk
merawat pasien sakit berat dan kritis dengan peralatan
khusus
14. HCU BAYI adalah ruang perawatan terpisah yang berada
didalam rumah sakit yang dikelola khusus untuk merawat
bayi sakit atau premature dengan melibatkan tenaga terlatih
khusus serta didukung dengan peralatan khusus.
E. Dasar hukum

1. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia no 159b/

Menkes / Per/IX/1998 tentanfg rumah sakit
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang pedoman organisasi
rumah sakit di lingkungan depkes
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang izin praktik dan
pelaksanaan praktik kedokteran
4. Keputusan menteri kesehatan Republik indonesia nomor
1333/Menkes/Per/SK/XII/1999 tentang pelayanan rumah
sakit
5. Keputusan menteri kesehatan RI nomor
462/Menkes/SK/V/2002 tentang Safe Community (
masyarakat hidup sehat dan aman ).
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Kualifikasi dari tenag yang harus ada pada pelayanan
maternal dan neonatus dirumah sakit Kriteria :
a. Tenaga medis
Dokter-dokter spesialis dan subspesialis yang di akui
oleh departemen pendidikan dan kebudayaan dan
departemen kesehtan.harus memiliki latar belakang
pendidikan, pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya.
b. Tenaga keperawatan ( Bidan/perawat )
Pelayanan perawatan di ruang maternal dan neonatus
harus dikepalai oleh seorang perawat yang memiliki
pendidikan, pelatihan dan pengalaman mengenai
perawatan maternal dan neonatus
c. Tenaga pendukung
Harus disediakan tenaga pendukung lain dalam bidang
tata usaha dan pemeliharaan peralatan

No Nama jabatan pendidikan sertifikat jumlah

1. Penanggung jawab Dr. sp,Kebidanan Pelatihan PONEK 1
pelayanan maternal

2. Penanggung jawab Dr. sp,Anak Pelatihan PONEK 1

pelayanan neonatal fellow Neonatal

B. Distribusi ketenagaan
Pola ketenagaan pelayanan maternal dan neonatus yaitu :
1. Untuk dinas pagi :
Yang bertugas berjumlah 41 tenaga
2. Untuk dinas sore
Yang bertugas berjumlah 12 tenaga
3. Untuk dinas malam
 Yang bertugas berjumlah 12 tenaga

C. Pengaturan jaga
Jam dinas
1. Dinas pagi : 07.30 – 14.00 wita
2. Dinas sore : 14.00 – 21.00 wita
3. Dinas malam : 21.00 – 08.00 wita
4. Dokter spesialis anak yang telah mengikuti pelatihan
khusus neonatologi, harus tersedia dapat dihubungi 24
jam menangani kasus neonatal dan pediatric ( terjadwal )
5. Dokter spesialis obstetrik dan ginekologi harus tersedia
atau dapat dihubungi 24 jam menangani kasus maternal
( terjadwal )
6. Dokter spesialis anastesi harus tersedia atau dapat
dihubungi 24 jam
7. Dokter umum yang bertugas di UGD melayani 24 jam
terbagi menjadi tiga sift
8. Dokter dan perawat harus terlatih dalam asuhan
neonatal ( ASI, Resusitasi neonatus, kegawat daruratan
neonatus ). Tim UGD sebaiknya sebagai pemeriksaan
awal dan cepat umtuk menemukan kegawat daruratan
dan melakukan tindakan stabilisasi untuk penyelamatan
jiwa, sedangkan tindakan yang definitive sebaiknya
dilakukan dikamar bersalin.
9. Perawat dan bidan siap 24 jam melayani kasus maternal
dan neonatal, dimana terbagi menjadi tiga sift yaitu pagi
sore dan malam.
10. Rasio perawat : pasien = 1:2-4 dalam setiap tugas jaga
11. Konselor laktasi yang dapat dihubungi 24 jam
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
( terlampir )
B. Standar Fasilitas
Fasilitas kesehatan Maternal Neonatus di bagi dalam 3 tingkat
yaitu:
1. Primer ( puskesmas, bidan )
2. Skunder ( Rumah Sakit )
3. Tersier ( Rumah Sakit rujukan dengan fasilitas perawatan
intensif dan super spesialis )

Rancangan bangunan dan ruang tindakan Maternal dan

Neontus dan rawat inapnya harus sedemikan rupa sehingga :

1. Mudah dicapai oleh pasien

2. Penerimaan pasien dilakukan dekat dengan pelayanan
3. Lalu lintas harus teratur dan harus dicegah terjadinya
kesimpangan siuran lalu lintas.
4. Adanaya perbatasan yang jelas yang memisahkan antara
pelayanan umum dan khusus bagi Maternal dan Neonatus.
5. Kamar yang tenang untuk tempat pasien menunggu
tindakan yang dilengkapi dengan fasilitas yang memadai.
6. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan , linen, obat
farmasi termasuk bahan narkotik.
7. Ruang untuk mendukung fungsi pendidikan/pelatihan.
8. Ruang atau tempat pengumpulan atau pembuangan
peralatan dan linen bekas pakai.
9. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi
petugas yang harus berad diruang perawatan maternal dan
neonatus dalam jangka lama atau jaga (misalnya wc,
makanan, minuman, ruang duduk)
10. Ruang HCU DEWASA
11. Ruang HCU BAYI
12. Ruang observasi tindakan
13. Lengkap sesuai pelayanan ( poli klinik, Ruang Operasi,
Ruang Rawat dll ).

Persyaratan peralaatan minimal kamar tindakan dan

perawatan maternal dan neonatus yang harus dipenuhi :

1. Alat pengatur tempertur dan kelembaban yang aman bagi

pasien, peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan (
Maintenance ) secara teratur.
2. Penghisap lender yang berfungsi dengan baik.
3. Bahan dan alat lain misalnya: ambu bag, laringskop, pipa
endotrakea, pijatan jantung, scalp vein, obat Bic, Natricus,
jarum sayat no. 25 27, dextrose 20% / 40%, rawat tali
pusat, ivfd, disposable syringe 2,5 ml, antibiotik ( ampisilin
dan cloramvenicol i.v ) lampu sorot, thermometer pengukur
suhu rendah, infuse set dan mikroburet
4. Ada persediaan gas medis ( O2 ) yang cukup
5. Ada listrik disel dan penghisap lender yang dapat bekerja
bila sumber listrik utama mati
6. Jumlah stop kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan
kebutuhan

Sarana dan peralaatan yang dibutuhkan untuk pelayanan

maternal dan neonatus tergantung pada srata pelayanan
rumah sakit. Berikut iuni adalah sarana dan perlatan yang
diperlukan untuk melakukan pelayanan maternal dan
neonatus:

1. Pelayanan Maternal
a. Pelayanan Maternal kelas B
1) Sarana
a) Ruang poli klinik
b) Kamar bersalin
c) Ruang perawatan atau nifas, kamar mandi
d) Ruang linen
e) Ruang pantry perawat, kamar mandi
f) Ruang dokter
g) Ruang tunggu
 h) Ruang persiapan
i) Ruang peralatan atau obat-obatan
j) Ruang observasi
k) Ruang Operasi
l) Ruang pulih
2) Alat
a) Ruang poli klinik
 Sphygmomanometer
 Stetoskop
 Body weighinghigh scale
 Doppler / foetal monitor
 Gynaecological table
 Examination lamp
 USG
 Instrument for obsgyn examinations
b) Kamar Bersalin
 Partus Set
 Examination lamp
 Doppler / featal monitor
 Cardiolocography
 Stetoskop
 Sphygmanometer
 Infusion stand
 Infant weighing scale
 Oxygen set + flowmeter
 Emergency light
 Resuscitation for adult
 Resuscitation for infant
 Usg
 Sterilisator
 Delivery instrument set
 Minor surgery instrument set
 Forceps neogele
 Facuum extractor
 Infuse set
 c.) Ruang nifas/rawat gabung

 Kit resusitasi
 Unit pompa asi
 Unit meja resusitasi
 Stethoskop
 Sphygmomanometer mobile
 Infusion set
 Hospital bed
 Thermometer

2.) Pelayanan neonatus

a. pelayanan neonatus kelas B

1) Sarana

a. rawat inap :

 Ruang tindakan
 Ruang isolasi
 Ruang rawat non infeksi
 Ruang rawat infeksi

b. ruang bayi

 Ruang tindakan
 Ruang isolasi
 Ruang perawatan

2).Alat

a. baby incubator

b. infant warmer

c. suction pum

d. baby scale

e. infant stetoskop
f. thermometer

g. spatel

h. baby resuscitation set

i. examination lamp

j. baby examination table

k. thermometer

l. infuse on pump
 BAB 1V

SASARAN

Salah satu sasaran program millennium development goals (

MDGs ) yang harus di capai oleh Rumah Sakit Multazam Kota
Gorontalo adalah penurunan angka kematian bayi dan peningkatan
kesehatan ibu sesuai SK di rektur no tentang

Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

adalah sbb:

1. Rumah Sakit Multazam Kota Gorontalo Melaksanakan dan

menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi
secara terpadu serta paripurna yang menjamin mutu
pelayanan kesehatan ibu dan bayi.
2. Menyelanggarakan dan melaksakan Program Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergenci Komprehensif ( PONEK ) 24
jam yang merupakan bagian dari sistem rujukan dalam
pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal.
3. Melaksanakan dan menerapkan program rawat gabung ibu
dan bayi .
4. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit Multazam Kota
Gorontalo dalam penyerenggaraan Inisiasi Menyusui Dini (
IMD ), dan pemberian ASI Eklusif.
5. Menyelenggarakan perawatan menggunakan Metode
Kangguru ( PMK ) pada bayi BBLR.
6. Melakukan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program 10 langkah menyusui dan meningkatan kesehatan
ibu
7. Rumah Sakit Multazam Kota Gorontalo merupakan rumah
sakit rujukan yang ada di Gorontalo
 BAB V

TATA LAKSANANA PELAYANAN

A. Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang
pengelolaan dan pelayanan maternal dan neonatus harus
dibuat tertulis dan dipasang pada kamar tindakan atau kamar
perawatan.
Yang termasuk dalam kebijakan ini adalah hal berikut :
1. Cara bagaimana melakukan pemeriksaan identitas pasien
sewaktu tiba dikamar tindakan, pemastian teknik serta
lokasi tindakan dan ijin tindakan /operasi.
2. Fungsi dan peran kamar tindakan pelayanan maternal dan
neonatus, dalam keadaan darurat di rumah sakit.
3. Prosedur pengendalian infeksi termasuk perlindungan dan
penularan.
4. Prosedur yang dilakukan bila ada salah perhitungan
5. Prosedur tetap pasien rawat inap yang pulang
6. Prosedur tetap non rawat inap yang pulang

B. Prosedur pelayanan
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan RS dan standar prosedur operasional.
Prosedur pelayanan maternal dan neonatus adalah:
1. Melakukan identifikasi pasien:
a. Pasien baru :
1) Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS
serta datang sendiri
 2) Dilakukan anamnesa penyakit dan pengisian
rekam medik yang baru secara lengkap

b. Pasien lama :
1) Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS
serta dating sendiri
2) Dilakukan anamnesa penyakit dan pengisian
rekaman medik yang lama secara lengkap.
2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh
tenaga medis ( dokter ). Pemeriksaan dilakukan secara
sistematis meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya
sesuai kewenangan masing-masing.
4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan
keluarga diberikan informasi mengenai tindakan/operasi
yang akan dilakukan ( teknik, lokasi, dll ), setelah setuju
maka keluarga menandatangani imformed consent.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan
informasi, pasien harus ditangani terlebih dahulu.
6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi
maka harus ada dokter penanggyng jawab pasien ( DPJP )
7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan
sebagainnya.
8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif, promotif,
kuratif dan rehabilitative
9. Pulang dan kunjungan control
a. Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
b. Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai
kesehatan ibu dan bayi menggunakan buku KIA atau
sejenisnya.
c. Kunjungan kontrol dapat dilakukan ditempat pemberi
layanan ( RS ) atau fasilitas kesehatan diluar RS (
Puskesmas, klinik, dokter/bidan swasta ) apabila pasien
sebelumnya merupakan kiriman/rujukam dari sarana
pelayanan kesehatan tersebut.
 C. Alur pelayanan Maternal dan Neonatal di rumah sakit

LABORATORIUM

Dr.OBSGYN/DOKTER
/BIDAN

KAMAR TINDAKAN
NEONATUS & UNIT GAWAT
Prosedur tindakan kasus rujukan
MATERNAL DARURAT
sesuai standar pelayanan
kesehatan internal dan neonatus

KAMAR OPERASI RAWAT INAP/NIFAS

Prosedur operasi pada kasus

rujukan

KAMAR BERSALIN
ADMINISTRASI KEUANGAN
Prosedur persalinan normal
kasus rujukan sesuai sandar
peayanan
UNIT FARMASI
 BAB VI

LOGISTIK

A. Obat –obatan Maternal Khusus PONEK

NO Nama Obat Keterangan
Ada Tidak
1 Ringer Asetat √
2 Dextrose 10% √
3 Dextran 40/HES √
4 Saline 0,9% √
5 Adrenalin/Efinefrin √
6 Metronidazole √
7 Kadelex atau ampul KCL √
8 Larutan Ringer Laktat √
9 Kalsium Glukonat 10% √
10 Ampisilin √
11 Gentamisin √
12 Kortison /Dexamethasone √
13 Aminophyline √
14 Transamin √ √
15 Dopamin √
16 Dobutamin √
17 Sodium Bikarbonat 8.4% √
18 mgSO4 40% √
19 Nifedipine √
B. Obat-obatan Neonatal Khusus PONEK
NO Nama Obat Keterangan
Ada Tidak
1 Dextrose 10% √
2 Dextran 40/HES √
3 N5 √
4 KCL √
5 NaCL 0,9% 25ml √
6 NaCL 0,9% 500ml √
7 Kalsium Glukonat 10ml √
8 Dopamin √
9 Dobutamin √
10 Adrenalin /Epinefrin √
11 Morphin √
 12 Sulfas Atropin √
13 Midazolam √
14 Phenobarbital Injeksi √
15 MgSO4 20% √
16 Sodium Bikarbonat 8,4% √
17 Ampisilin √
18 Gentamisin √

C. Peralatan Khusus PONEK

NO Nama Obat Keterangan
Ada Tidak
1 CPAP √
2 Ventilator √
3 Regulator √
4 Fototerapi √
5 Neo puff √
6 Inkubator √
7 Inkubator transport √
8 Balon mengembang √
sendiri neonatus
9 Maskes √
10 Plastic Klep √
11 CTG √
12 Kertas CTG √
13 USG √
14 Ambu bag adult √
15 Blender O2 √
16 Bedsides monitor √
17 Pulse oxymetri √
18 Infant warmer √
19 Timbangan bayi √
20 Laringoskop √
21 Stetoskop √
22 Penghisap lendir listrik √
23 Infuse pump √
24 Syringe pump √
 BAB VII

KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi
Keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di RS
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien untuk pelayanan maternal
dan neonatus adalah:
1. Hak pasien
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga
Edukasi kepada keluarga pasien tentang kewajiban dan
tanggung jawab keluarga dalam asuhan perawatan/asuhan
kebidanan. Untuk keluarga pasien diajarkan cara
mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial seperti
mencuci tangan.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga ( dokter, bidan/perawat,
gizi dll ) dan antar unit pelayanan terkait.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien. RS harus terus memperbaiki pelayanan, memonitor,
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisi secara intensif KTD dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja dan keselamatan pasien.
5. Peran pimpinan RS dalam meningkatkan keselamatan
pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
patient safety melalui penerapan tujuh standar patient
safety.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan sesuai standar pelayanan RS dan standar
prosedur operasional untuk meningkatkan kompetensi staf
dalam pelayanan maternal dan neonatus.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien komunikasi antara tenaga kesehatan
dan keluarga pasien selama melaksanakan pelayanan dapat
mencegah kemungkinan terjadinya KTD
 BAB VIII

KESELAMATAN KERJA

A. Program Pengamanan Fasilitas Dan Peralatan

Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan terhadap
semua peralatan untuk pertolongan maternal dan neonatus
antara lain: alat-alat listrik,gas medis ( O2 ), AC, saluran udara
( ventilasi ), peralatan anastesi, alat-alat gawat darurat, dan
alat alat resusitasi. Daerah pengaman listrik paling sedikit
diperiksa 2 ( dua ) bulan sekali dan catatan daerah–daerah
yang diperiksa, prosedur yang diikuti dan hasilnya harus
disimpan dengan baik. Alat-alat ini harus dipelihara oleh
teknisi yang terlatih. Bila mungkin pemeliharaan oleh ahli
teknik/konsultan dari luar rumah sakit.
B. Program Pengamanan Infeksi Nosokomial
Harus ada sistem yang digunakan untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi nosokomial. Sistem ini harus merupakan
bagian integral dari pengendalian infeksi ( Dalin ) di rumah
sakit.
 BAB IX

PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu pelayanan kesehatan terdiri dari beberapa

macam. Indikator adalah suatu perangkat yang dapat di gunakan
dalam pemantauan suatu proses tertentu. Indicator mutu pelayanan
kesehatan adalah suatu ukuran penatalaksanaan pasien atau
keluaran dari layanan kesehatan. Indicator dibuat untuk memantau
bagian kritis dari layanan kesehatan. Adapun indikator mutu
pelayanan rumah sakit ponek, yaitu:

A. Pelayanan maternal fisiologis

B. Pelayanan maternal resiko tinggi
C. Pelayanan ginekologi
D. Pelayanan penunjung
E. Pelayanan ponek 24 jam
F. Melaksanakan inisiasi menyusui dini
G. Pelayanan kesehatan BBLR denngan berat badan kurang dari
2000 gram dengan perawatan metode kangguru.

INDIKATOR MUTU

A. Pelayanan Maternal Fisiologis

Judul Pelayanan maternal fisiologis
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan
pelayanan,efisiensi
Tujuan Pelayanan maternal fisiologis yang
paripurna
Definisi Pelayanan maternal fisiologis adalah
Operasional pelayanan yang diberikan pada ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas tanpa masalah (
normal ) sesuai dengan standar pelayanan
maternal.
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
 pengumpulan
data
Periode analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif kunjungan ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien ANC, bersalin dan nifas
normal dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis rawat inap dan rawat jalan
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
Pengumpulan
Data
B. Pelayanan Maternal Resiko Tinggi
Judul Pelayanan maternal resiko tinggi
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, efektifitas dan
keselamatan
Tujuan Penurunan angka kematian dan kesakitan
ibu hamil, bersalin dan nifas di RS
Multazam
Definisi Pelayanan maternal resiko tinggi adalah
Operasional pelayanan kebidanan yang diberikan pada
ibu hamil, bersalin dan nifas yang
mempunyai resiko/mengalami
gangguan/komplikasi baik pada saat
hamil, bersalin maupun nifas
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 ( tiga ) bulan
Numerator Jumlah kumulatif kunjungan ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien ibu hamil, bersalin dan
nifas resiko tinggi dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
 Pengumpulan
Data

C. Pelayanan Gynecology
Judul Kemampuan melakukan pelayanan
gynecology
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Penurunan angka kesakitan wanita dengan
gangguan reproduksi
Definisi Pelayanan Ginekologi adalah pelayanan
Operasional kesehatan menyeluruh dan paripurna bagi
seorang wanita yang berkaitan dengan
kesehatan reproduksinya saat tidak hamil
maupun dimasa hamil, bersalin atau nifas.
Baik bersifat preventif ( pencegahan
terhadap penyakit ), kuratif ( penyembuhan
penyakit ) dan rehabilitative ( perbaikan
kelainan yang timbul ) pada alat
reproduksinya
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 ( tiga ) bulan
Numerator Jumlah kunjungan pasien dengan
gangguan reproduksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang rawat inap dengan gan
gguan reproduksi yang mendapat tindakan
dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
Pengumpulan
Data
D. Pelayanan Penunjang
Judul Pelayanan penunjang
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Mempercpat penegakkan diagnosis untuk
pelayanan kebidanan dan sebagai dasar
membuat keputusan klinik
Definisi Pemeriksaan penunjang adalah
Operasional pemeriksaan yang dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis seperti
laboratorium, USG, EKG, radiologi dan
lain-lain
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien kebidanan yang mendapat
pelayanan kebidanan di rumah sakit dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan
pemeriksaan penunjang
Sumber data Rekam medis rawat inap
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
Pengumpulan
Data

E. Pelayanan Ponek 24 jam

Judul Pelayanan PONEK 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Terlaksanannya pelayanan PONEK selama
24 jam di RS Multazam
Definisi Pelayanan PONEK 24 jam adalah rumah
Operasional sakit yang menyelenggarakan pelayanan
kedaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24 jam
dalam sehari, 7 hari dalam seminggu
 Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 ( tiga ) bulan
Numerator Jumlah pasien obstetric dan neonatal yang
dirawat di rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien obstetric dan neonatal yang
mendapat pelayanan diluar jam kerja pada
bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
Pengumpulan
Data

F. Melaksanakan Inisiasi Menyusui dini

Judul Kemampuan melaksanakan inisiasi
menyusui dini
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Terlaksanannyakegiatan IMD di RS
Multazam
Definisi IMD adalah menaruh bayi dida ibunya,
Operasional kontak kulit dengan kulit ( skin to skin
contact ) segera setelah lahir setidaknya
satu jam atau lebih sampai bayi menyusui
sendiri
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah persalinan di rumah sakit dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang melahirkan daln
dilakukan IMD pada bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
 Pengumpulan
Data

G. Pelayanan Kesehatan BBLR dengan Berat Badan Kurang Dari

2000 Gram Dengan Perawatan Metode Kangguru
Judul Pelayanan kesehatan BBLR dengan berat
badan kurang dari 2000 gram dengan
perawatan metode kangguru
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kemampuan pelayanan bayi
dengan BBLR dengan melakukan
perawatan metode kangguru
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
Operasional badan kurang dari 2500 gram
Frekuensi 1 ( satu ) bulan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 ( tiga ) bulan
Numerator Jumlah pelayanan bayi BBLR dengan berat
badan ≤ 2000 gram yang menggunakan
perawatan metode kangguru dalam satu
bulan
Denominator Jumlah semua bayi BBLR dengan berat
badan ≤2000 gram yang mendapat
perawatan pada bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Ketua dan tim ponek
jawab
Pengumpulan
Data
 Lampiran 1

Skema Faktor Yang Mempengaruhi Kematian Maternal Dan

Neonatus

Kehamilan usia terlalu muda, usia terlalu tua, terlalu sering, terlalu
banyak

F
Kekurangan gizi pada ibu hamil/anemia selama kehamilan
A

O Melakukan pkerjaan yang berat

Kekurangan gizi intrauterine
R
pada waktu hamilwaktu hamil
pertumbuhan plassenta yang
buruk
M

E
infeksi
Toksemia
D
Bayi dengan berat lahir rendah
I
prematuritas
s
Eklampsia (SYOK)

F
Perdarahan
A Hipotermia

O Kematian ibu maternal Kematian neonatus

A
Persalinan lama Asfiksia
N

K
Infeksi Pertolongan persalinan yang Infeksi
E
tidak higienis
S
 BAB X

PENUTUP

Perawatan neonatus tidak dapat dipisahkan dengan riwayat

kehamilan seorang ibu, sedangkan angka kematian maternal sendiri
masih sangat tinggi yang banyak disebabkan karena perdarahan,
infeksi dan hipertensi. Oleh sebab itu peningkatan kualitas dari
pelayanan obstetrik dan pusat rujukan adalah sangat penting.
Rumah Sakit Multazam sebagai tempat pelayanan yang terkait secara
khusus dalam pelayanan neonatus resiko tinggi berperan juga untuk
meningkatkan kualitas pelayanannya dalam keikutsertaan untuk
menurunkan angka kematian maternal dan neonatal.

Telah disusun suatu pedoman pelayanan maternitas dan

neonatus sebagai acuan untuk melaksanakan dan mengelola
pelayanan kesehatan maternal neonatal diruang lingkup Rumah
Sakit Multazam.