PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMA SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

DENGAN

UPT PUSKESMAS COLOMADU I

Nomor:

Nomor:

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini, Senin, tanggal Sembilan bulan September tahun Dua ribu sembilan belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. (Direktur)
Selaku Direktur RUMAH SAKIT, berkedudukan di Jalan Ahmad Yani Nomor 200,
Makamhaji, Kartasura, Sukoharjo 57161, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Sebelas Maret Nomor
775/UN27/HK/2017 tanggal 21 Desember 2017 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret, dengan sah bertindak
untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KESATU”;
2. (Kepala UPT)
Selaku Kepala UPT PUSKESMAS COLOMADU I, berkedudukan di Jalan Adisucipto
No 132 Colomadu, Karanganyar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Karanganyar No 821, 2/63 Tahun 2010 Tanggal 15
Oktober 2010 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural
Eselon IV dan V di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dengan demikian
sah bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS COLOMADU I yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”;
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri disebut PIHAK, dengan ini telah setuju dan sepakat untuk saling mengikat
diri dalam sebuah Perjanjian Kerjasama tentang Rujukan Pasien, yang selanjutnya disebut
PERJANJIAN, dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
didefinisikan sebagai berikut:

1. Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang
diwakili oleh PIHAK KESATU, yang selanjutnya disebut RS UNS.
2. UPT Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diwakili oleh PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya disebut Puskesmas.
3. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayan kesehatan yang
mengatur perlimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik, baik vertikal maupun horizontal.
4. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK KEDUA ke PIHAK KESATU,
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
KEDUA.
5. Surat Rujukan adalah surat dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama, umur, jenis
kelamin, alamat, diagnosis penyakit dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, serta
tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KESATU di klinik yang tersedia di RS
UNS sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus dibubuhi tandatangan dan nama
jelas Dokter yang memeriksa di Puskesmas.
6. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan, baik di RS
UNS maupun di Puskermas.
7. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA tentang pelayanan yang telah diberikan PIHAK KESATU kepada pasien
rujukan PIHAK KEDUA, dan pengambilan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
penanganan selanjutnya.
8. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan, disebut juga Surat Kontrol, adalah surat dari
PIHAK KESATU yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA, yang berisi keterangan
 bahwa pasien yang dirujuk PIHAK KEDUA masih memerlukan perawatan dari PIHAK
KESATU untuk diagnosis yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat
rujukan lagi dari PIHAK KEDUA.
9. Program Rujuk Balik (PRB), adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
10. Surat Eligibilitas Peserta (SEP), adalah surat yang dikeluarkan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan atau BPJSK Center yang ada di Rumah
Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
11. Penilaian Kinerja, adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan
tujuan memperbaiki suatu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian ini bermaksud untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan PARA
PIHAK khususnya di bidang rujukan pelayanan kesehatan.
(2) Perjanjian ini bertujuan untuk menjalin kerjasama antar Fasilitas Kesehatan dalam
pelayanan rujukan bagi pasien dengan Jaminan Kesehatan maupun pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesahatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA, sesuai kewenangan dan kompentensi PIHAK
KESATU.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK KESATU berhak:

a. Mendapatkan Surat Rujukan dari PIHAK KEDUA untuk setiap pasien yang dirujuk
ke PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.
b. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KESATU tidak
mampu menangani.
c. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban:
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk ole PIHAK KEDUA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya.
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan kepada PIHAK KEDUA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KESATU untuk diagnosis
yang sama di bulan selanjutnya.
c. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan atau Surat Kontrol apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KESATU untuk diagnosis yang sama
di bulan selanjutnya.
d. Mengirim Surat Rujukan Balik ke PIHAK KEDUA bila pasien telah ditangani
secara pasripurna oleh PIHAK KESATU.
e. Khusus peserta PRB, PIHAK KESATU wajib mengirim Surat Rujukan Balik,
salinan (copy) resep dan SEP kepada PIHAK KEDUA.
f. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK KEDUA.
g. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK KEDUA tentang ketersediaan
tempat tidur di RS UNS sesuai kondisi pasien yang dirujuk.
h. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.
(3) PIHAK KEDUA berhak:
a. Merujuk pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU dengan disertai Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KESATU bila penanganan pasien dari
PIHAK KESATU dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KESATU dilengkapi dengan salinan
resep obat dan SEP untuk peserta PRB JKN, guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan, atau Surat Kontrol dari
PIHAK KESATU apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
KESATU untuk diagnosis yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KESATU.
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di Fasilitas
Kesehatan PIHAK KESATU sesuai kondisi pasien yang dirujuk.
 g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KESATU
dalam waktu tertentu.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KESATU di klinik yang
tersedia di RS UNS yang sesuai dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk pasien kepada PIHAK KESATU.
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KESATU sebelum
merujuk pasien.
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya kepada PIHAK
KESATU.
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK
KESATU.
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KESATU dalam kurun waktu tertentu.

PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya dan berlaku selama 2 (dua) tahun,
terhitung mulai tanggal 2 April 2018 sampai dengan 1 April 2020, dan akan ditinjau kembali
apabila diperlukan dengan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini, yang termasuk namun tidak terbatas pada bencana
alam, banjir, wabah, perang yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan, pemberontakan,
huru hara pemogokan umum, kebakaran, dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi force majeure, pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain.
(3) PIHAK yang terkena force majeure, wajib memberitahukan adanya peristiwa force
majeure tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis.
(4) PIHAK yang terkena force majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, segera setelah
peristiwa force majeure berakhir.
(5) Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami force majeure akan mengalami jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu perjanjian ini.
(6) Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN DAN KORESPONDENSI

Semua pemberitahuan dan komunikasi dialamatkan kepada:

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jalan Ahmad Yani Nomor 200, Makamhaji, Kartasura, Sukoharjo.
Telepon:

PUSKESMAS COLOMADU 1
Jalan Adi Sucipto No. 132, Colomadu, Karanganyar 57177

PASAL 8
KETENTUAN PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, apabila perlu ditambahkan atau perlu
diubah oleh PARA PIHAK akan diatur kemudian atas kesepakatan PARA PIHAK
melalui musyawarah yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama yang
merupakan bagian yang tidak terpisakan dari Perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian maupun keseluruhan
hal yang diatur dalam Perjanjian ini hanya dapat di lakukan dengan persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup, dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Puskesmas

Direktur Kepala