FORMULIR

ANALISA DAMPAK PMK NO.30 TH 2019

o Jumlah RS di Kabupaten / Kota

Nama dokter : dr

NPA IDI : 49729

NO. STR : 3421301315074233

ANGGOTA IDI CABANG : SUMBAWA WILAYAH : NUSA TENGGARA BARAT

LULUSAN : S1 Kedokteran : UNIVERSITAS GADJAH MADA

S2 Spesialis : UNIVERSITAS GADJAH MADA

S2 Sub Spesialis :

o Spesialisasi : 1. OBSTETRI & GYNEKOLOGI

2.

o Sub spesialisasi : 1.
2.

o Tempat praktek di RS. berdasarkan SIP

NO TIPE RS NAMA RUMAH SAKIT SPESIALIS SUB SPESIALIS

1 TIPE A
2 TIPE B
3 TIPE C RSUD SUMBAWA OBSTETRI & GYNEKOLOGI
4 TIPE D
5 KLINIK UTAMA

o Jumlah RS di Kabupaten / Kota

NO TIPE RS JUMLAH
1 TIPE A
2 TIPE B
3 TIPE C 2
4 TIPE D 1
5 KLINIK UTAMA
( JENIS SPESIALISTIK SESUAI STR )

o Bila implementasi PMK 30 di implementasikan berdasarkan spesialis dan sub spesialis , RS yang akan
dipilih sebagai tempat praktek
1. RS TIPE A
2. RS TIPE B
3. RS TIPE C √
4. RS TIPE D
5. KLINIK UTAMA