PROGRAM KERJA TIM PPI

MITRA KELUARGA TEGAL TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN

Healthcare Associated Infection ( HAIs) merupakan infeksi yang terjadi pada

pasien selama dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya selama 72
jam menjalani perawatan, yang mana tidak termasuk dalam masa inkubasi
penyakit infeksi. Hal ini akan menimbulkan masalah serius yang berakibat pada
angka kesakitan dan kematian yang tinggi, lama perawatan yang bertambah,
peningkatan biaya, berkembangnya kuman - kuman pathogen, yang
mengindikasikan penurunan kualitas pelayanan kesehatan, serta berdampak pada
aspek hukum.

Kementrian kesehatan telah mengeluarkan suatu kebijakan program PPI di

rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan setiap risiko infeksi yang dapat
ditransmisikan antara pasien, pengunjung, atau petugas kesehatan lainnya.
Adapun prinsip dasar yang harus diterapkan adalah melindungi pasien,
melindungi petugas kesehatan, pengunjung, dan lingkungan disekitar pasien
dengan prinsip cost effective, yang terintegrasi dengan upaya keselamatan
pasien.

Dengan adanya kebijakan, Mitra Keluarga sebagai rumah sakit, senantiasa

berupaya untuk meningkatkan mutu dalam memberikan pelayanan dan dukungan
kesehatan bagi pasien, keluarga, pengunjung serta masyarakat umum. Demikian
juga dalam bidang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) di rumah sakit.
Program PPI dipimpin oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan
dilaksanakan oleh Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
melalui berbagai upaya untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi dirumah sakit.
Hal ini penting dalam meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit yang
dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif semua petugas kesehatan dirumah
1
 sakit, mulai dari petugas kebersihan sampai dengan dokter sampai dengan jajaran
pimpinan / direksi. Kegiatannya dilakukan secara medis dan non medis, ruang
perawatan dan prosedur serta lingkungan.

B. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Mitra Keluarga Tegal sebagai rumah sakit swasta senantiasa
berupaya untuk meningkatkan mutu dalam memberikan pelayanan dan dukungan
kesehatan bagi dan masyarakat umum. Demikian juga dalam bidang Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit yang merupakan salah satu parameter
yang menggambarkan kualitas pelayanan. Hal ini mengacu pada masih tingginya
angka infeksi di rumah sakit.

HAIs merupakan masalah serius yang berdampak langsung terhadap pasien dan
rumah sakit, berpengaruh terhadap lama hari perawatan yang berakibat
meningkatnya biaya, morbiditas dan mortalitas sehingga mutu pelayanan rumah
sakit menurun, bahkan dapat terjadi tuntutan hokum.

Dalam rangka Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit maka

disusun program kerja PPIRS Mitra Keluarga Tegal. Program kerja ini
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan yang terencana dalam
satu tahun kedepan. Program yang dilaksanakan berupa kegiatan rutin, insidentil
atau kelanjutan kegiatan belum terealisasi sebelumnya, serta upaya – upaya yang
diprioritaskan untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.

Data PPI Rumah Sakit Mitra Keluarga Tegal tahun 2016 :

PROGRAM 20166
PENCAPAIAN TAHUN 201

Surveilance Rerata pencapaian surveilance tahun 2016

� ILI 0,08 ‰
� IADP 0 ‰
� ISK 0 ‰
� IDO 0 %

2
 � VAP 0 ‰
� HAP 0 ‰
Diklat Materi PPI Dasar Keperawatan dan non keperawatan yang persentase
pencapaian tahun 2016:
- Keperawatan 96 %
- Penunjang 96 %
- Subkon 70 %

SWAB Bulan Ruang Tgl Jenis Hasil Hasil

dilaku pemeriksaan Temuan swab
kan sebelumnya
swab
Des 2015
Makanan
Nasi
Sayur (117x10³)
capcay Bubur
Sep Gizi 15/8/16
(3.5x10) sum-sum
(5x10³)
Sayur bayam
(5.2x10²)

Peralatan Piring Memenuhi

Sep Gizi 15/8/16
makan (2.5x10²) syarat

Ruang Kualitas Ruang Memenuhi

Sep perawa 15/8/16 udara ruang isolasi syarat
tan (750)

3
 AUDIT Hasil audit tahun 2016 :
� Audit Hand Hygiene 95,5 %
� Audit APD 98,6 %
� Audit Sterilisasi 92,9 %
� Audit Limbah 100 %
� Audit Linen 98,7 %
� Audit Gizi 90,2 %
� Audit Kamar jenazah 91 %
� Audit Ruang isolasi 90,3 %
� Audit Alat Single Use Reuse 90 %
� Audit Peralatan Kadaluarsa 90 %
Kunjungan Hasil Kunjungan ke subcont tahun 2016 :
1. Incenerator (RSUD Kardinah) 76%
2. Housekeeping (PT. Among Mitra Bakti Utama) 88,2%
3. Laundry (Arum Laundry) 80,6%
C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Umum

Terlaksananya identifikasi dan penurunan risiko infeksi yang didapat dan

ditularkan diantara pasien, staf klinis, staf non klinis, tenaga kontrak, dan
pengunjung.

2. Khusus

a. Meningkatkan kegiatan surveilans infeksi di rumah sakit

b. Meningkatkan mutu sterilisasi, hygiene sanitasi dan pembersihan
lainnya.
c. Meningkatkan penggunaan APD di rumah sakit

4
D. KEGIATAN POKOK

1. Area Pelayanan

a. Kegiatan surveilans meliputi : Surveilans ILI (Infeksi Luka Infus),

Surveilans IADP (Infeksi Aliran Darah Primer), Surveilans ISK (Infeksi
Saluran Kemih), Surveilans IDO (Infeksi Daerah Operasi), Surveilans
VAP (Ventilator Associated Pneumonia), Surveilans HAP (Hospital
Associated Pneumonia), decubitus grade II

b. Investigasi Outbreak

c. Melakukan ICRA

d. Monitoring Sterilisasi

e. Melakukan Monitoring Peralatan Kadaluarsa, Single Use Menjadi

ReUse

f. Monitoring Linen dan Laundry

g. Monitoring Sanitasi :

1) Sampah Infeksi, Darah dan Komponen Darah serta Benda Tajam

dan Jarum

2) Monitoring Kamar Jenazah

3) Melakukan Swab :

No Ruang Nama Alat Bagian Yang diswab Keterangan

1. Endoscopy Salah satu acesories Bagian dalam Usap alat (swab)

gastroscopy

2. Scope bagian dalam Bagian dalam scope Usap alat (swab)

colonoscopy

5
3. Gizi Air kran Salah satu kran Bakteri

4. Alat makan Piring Usap alat (swab)

5. Sendok Usap alat (swab)

6. Garpu Usap alat (swab)

7. gelas Usap alat (swab)

8. Makanan Makanan pokok ALT (angka kuman)

9. Sumber protein ALT (angka kuman)

Nabati

10. Sumber protein ALT (angka kuman)

hewani

11. Sayur mayur ALT (angka kuman)

12. Minuman Air kemasan Bakteriologi

13. Minuman Bakteriologi

14. PERINA / Sirkuit / tubing (1 sample) Lumen dalam sirkuit Usap alat
ICU yang Re-Use ventilator

15. Chamber humidifire Bagian dalam tabung Usap alat

vetntilator sebelum
digunakan

16. Water trap sebelum Bagian dalam tabung Usap alat

digunakan (1 sample) yang
Re-Use

17. PERINA Air kran Bakteriologi

18. Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

6
19. IGD Set ambubag Bagian dalam mask Usap alat (swab)

20. Laringoscope blade Usap alat (swab)

21. Kamar Bayi Air kran Bakteriologi

22. Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

23. ICU Air kran Bakteriologi

24. Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

25. VK Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

26. OK Air kran Bakteriologi

27. Instrumen bedah yang Usap alat (swab)

dibungkus doek yang telah
disimpan >3 hari (sample 1
bungkus)

28. Instrumen bedah yang Usap alat (swab)

dibungkus dengan pouches
yang disteril dengan
autoclave selama 6 bulan
(sample 1 bungkus)

29. Instrumen bedah yang Usap alat (swab)

dibungkus dengan pouches
yang disteril dengan gas
selama 1 tahun (sample 1
bungkus)

30. Larutan stabimed yang telah Bakteriologi

digunakan selama 5 hari,
jika menggunakan cidex 16

7
 hari

31. Salah satu alat yang telah Usap alat (swab)

direuse

32. OK I dan Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

OK IV

33. Linen Handuk Usap alat (swab)

34. Lap tangan Usap alat (swab)

35. HD Air RO Fisika + Kimia

36. Air RO Bakteriologi

37. Bagian Air PAM Fisika + Kimia

umum

38. Air PAM Bakteriologi

39. Roof tank Fisika + Kimia

40. Roof tank Bakteriologi

41. Ground tank Fisika + Kimia

42. Ground tank Bakteriologi

43. Sumur warga terdekat Fisika + Kimia

44. Sumur warga terdekat Bakteriologi

45. Ruang Kualitas udara ruang ALT (angka kuman)

isolasi

46. Kebisingan (koridor dalam

gedung / loby, farmasi,
dapur, isolasi, poliklinik,

8
 ruang operasi)

47. Pencahayaan (ruang

perawatan, kamar operasi,
meja operasi, ruang
pemuliahn (RR), radiologi,
ruang isolasi, dapur, farmasi

48. Kualitas udara ruang (UGD, ALT (angka kuman)

ICU, ruang operasi, ruang
perawatan, VK, perina,
laboratorium, dapur,
sterilisasi)

9
 h. Monitoring pengelolaan makanan dan permesinan (Gizi)

i. Melakukan kunjungan ke pihak ketiga yang bekerjasama dengan pihak

Rumah Sakit

j. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Area Staff

a. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan orientasi karyawan baru,

internal dan eksternal

b. Kesehatan dan keselamatan kerja

c. Monitoring kebersihan tangan, APD, pelaksanaan isolasi pasien

3. Area Pengunjung

PKMRS untuk pengunjung, pasien dan keluarga pasien

E. RINCIAN KEGIATAN

1. Surveilans ILI, ISK, IADP, IDO, VAP, HAP dan Decubitus grade II
terinfeksi
a. Menetapkan data surveilans yang dikumpulkan dan metode surveinya
b. Identifikasi surveilans infeksi
c. Melaksanakan surveilans harian
d. Penginputan data surveilans pada HIS PPIRS oleh perawat di ruangan
masing-masing
e. Melakukan monitoring harian
f. Melakukan investigasi dan perbaikan serta mengisi formulir investigasi
dan FTKP bila ada kejadian infeksi
g. Membuat laporan bulanan
h. Membuat laporan tiap 3 bulan, 6 bulan dan tahunan
2. Investigation outbreak
a. Mengumpulkan data

10
 b. Melakukan analisa

c. Melakukan tindakan perbaikan

d. Membuat laporan outbreak

3. Kesehatan karyawan
Pencatatan dan pelaporan insiden pajanan.
4. Sterilisasi di rumah sakit
a. Menyusun jadwal audit, swab alat / uji kualitas udara/ air

b. Melakukan audit,swab alat / uji kualitas udara/ air

c. Menganalisa hasil audit, swab alat / uji kualitas udara/ air

d. Membuat laporan audit, swab, alat / uji kualitas udara / air

5. Manajemen laundry dan linen

a. Menyusun jadwal audit & kunjungan

b. Melakukan audit & kunjungan

c. Menganalisa hasil audit & kunjungan

d. Membuat laporan audit & kunjungan setiap 1 tahun

6. Peralatan kadaluarsa, single use menjadi reuse

a. Mengidentifikasi peralatan kadaluarsa, single use menjadi reuse

b. Melakukan pemantauan

c. Menganalisa hasil pemantauan

d. Membuat laporan

7. Pembuangan sampah infeksius dan benda tajam

a. Menyusun jadwal audit & kunjungan

b. Melakukan audit & kunjungan

11
 c. Menganalisa hasil audit &kunjungan

d. Membuat laporan audit & kunjungan

8. Kegiatan pelayanan makanan dan permesinan

a. Menyusun jadwal audit, swab alat makan.
b. Melakukan audit, swab alat makan & memantau hasil pemerksaan air
minum dan makanan
c. Menganalisa hasil audit & hasil pemantauan
d. Membuat laporan hasil audit & pemantauan
Pembongkaran,, pembangunan dan renovasi
9. Pembongkaran
a. Mengidentifikasi area yang akan dilakukan pembongkaran,
pembangunan & renovasi

b. Melakukan ICRA

c. Menganalisa hasil ICRA

d. Melaksanakan pencegahan sesuai hasil ICRA

e. Membuat laporan kegiatan

ruaang isolasi pasien

10. Penggunaan ru
a. Melakukan pemantauan penggunaan ruang isolasi, penggunaan APD
dan pembersihan ruangan
b. Menganalisa hasil pemantauan
c. Membuat laporan pemantauan
11. Kepatuhan Hand hygiene
a. Menyusun jadwal audit setiap 3 bulan

b. Melakukan audit

c. Menganalisa hasil audit

d. Membuat laporan audit

12
12. Kepatuhan APD
a. Menyusun jadwal audit setiap 3 bulan

b. Melakukan audit

c. Menganalisa hasil audit

d. Membuat laporan audit

13. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

a. Berkoordinasi dengan tim K3 RS

b. Menganalisa hasil insiden

c. Membuat laporan

14. Melaksanakan diklat PPI & PKRS

a. Menyusun jadwal diklat & berkoordinasi dengan diklat RS

b. Menganalisa hasil diklat

c. Membuat laporan

15. Hygiene sanitasi : swab peralatan, lingkungan dan kualitas udara

a. Menentukan jadwal pemeriksaan

b. Melakukan pemeriksaan

c. Menganalisa hasil pemeriksaan

d. Membuat laporan pemeriksaan

16. Kunjungan dengan pihak ke-3

a. Menentukan jadwal kunjungan

b. Melakukan kunjungan

c. Menganalisa hasil kunjungan

d. Membuat laporan hasil kunjungan

13
 17. Integrasi dengan PMKP
a. Melakukan surveilans

b. Menganalisa hasil indikator mutu

c. Membuat laporan indikator mutu

18. Monitoring area kamar jenazah

a. Menentukan jadwal audit

b. Melakukan audit

c. Menganalisa hasil audit

d. Membuat laporan audit.

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat PPI

2. Melaksanakan Audit kepatuhan terhadap PPI ke unit kerja / ruangan /

departemen dengan metode wawancara dan observasi

G. SASARAN

1. Surveilans
a. Infeksi kejadian infeksi luka infus ≤0.12 ‰
b. Infeksi daerah operasi 0 %
c. Infeksi saluran kemih 0 ‰
d. Infeksi pneumonia pada pasien terpasang ventilasi mekanik 0 ‰
e. Infeksi pneumonia pada pasien tirah baring 0 ‰
f. Infeksi aliran darah primer 0 ‰
2. Investigation outbreak
a. Terselenggaranya deteksi dini penyakit berpotensi KLB setiap bulan

14
 b. Kegiatan Penyelidikan dan penanggulangan KLB yang cepat dan tepat
terlaksana kurang dari 24 jam sejak teridentifikasi adanya KLB atau
dugaan KLB.

3. Kesehatan karyawan
Penanganan pajanan
4. Sterilisasi di rumah sakit
a. Alat yang dilakukan sterilisasi hasilnya 100% steril

b. Audit mengenai sterilisasi hasilnya mencapai >85%

5. Manajemen laundry dan linen

a. Linen yang dilakukan swab hasilnya 100% tidak tumbuh kuman

b. Audit mengenai Linen hasilnya mencapai ≥85%

c. Kunjungan sekali dalam setahun.

6. Peralatan kadaluarsa, single use menjadi re- use

a. Audit mengenai peralatan kadaluarsa dan single use menjadi reuse
≥85%

b. Penyimpanan alat tidak ada yang kadaluarsa 100%

7. Pembuangan sampah infeksius dan benda tajam

a. Pembuangan sampah infeksius dan benda tajam sesuai ketentuan
tercapai 100%

b. Kunjungan ke pemusnahan limbah infeksius dan benda tajam dilakukan

sekali dalam setahun

8. Kegiatan pelayanan makanan dan permesinan

a. Hasil audit mengenai pelayanan di unit Gizi tercapai ≥85%

b. Hasil swab alat makan yang sudah ditentukan di unit gizi menunjukkan
hasil steril tercapai 100%.

15
9. Pembongkaran
Pembongkaran,, pembangunan dan renovasi
a. Pelaksanaan pencegahan sesuai ICRA tercapai 100%

b. Hasil identifikasi area yang akan dilakukan pembongkaran,

pembangunan & renovasi dapat dilakukan pencegahan sesuai ICRA
tercapai 100%

ruaang isolasi pasien

10. Penggunaan ru
a. Pasien yang masuk ruang isolasi 100% adalah pasien infeksius
b. Penggunaan APD tercapai ≥85%
c. Audit mengenai ruang isolasi tercapai ≥85%
11. Kepatuhan Hand hygiene
a. Pelaksanaan pemantauan kepatuhan HH tercapai 100%

b. Hasil audit HH tercapai ≥90%

12. Kepatuhan APD

a. Pelaksanaan pemantauan penggunaan APD tercapai 100%

b. Hasil audit APD tercapai >90%

13. Melaksanakan diklat PPI & PKRS

Pelaksanaan diklat PPI & PKRS terlaksana 100% sesuai jadwal

14. Hygiene sanitasi

a. Pelaksanaan pemeriksaan terlaksana 100%

b. Hasil pemeriksaan menunjukan hasil steril 100 %

15. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

a. Semua karyawan yang tertusuk jarum teridentifikasi 100%

b. Semua karyawan yang tertusuk jarum dicatat dengan baik mengenai

evaluasi 100% dilakukan

16
 16. Kunjungan dengan pihak ke-3

a. Pelaksanaan kunjungan ke pihak ke-3 terlaksana 100% sesuai dengan

jadwal

b. Hasil kunjungan menunjukan skor minimal ≥85%

17. Integrasi dengan PMKP

a. Pemantauan indikator mutu PPI terlaksana 100 %
b. Hasil pemantauan indikator mutu tercapai
1) Infeksi kejadian infeksi luka infus <0.12 ‰
2) Infeksi daerah operasi 0 %
3) Infeksi saluran kemih 0 ‰
4) Infeksi pneumonia pada pasien terpasang ventilasi mekanik 0‰
5) Infeksi pneumonia pada pasien tirah baring 0 ‰
6) Infeksi aliran darah primer 0 ‰
7) Kepatuhan hand hygiene ≥90%
8) Kepatuhan penggunaan APD ≥90%
18. Monitoring area kamar jenazah

a. Area kamar jenazah target ≥85%

b. Petugas yang membersihkan menggunakan APD lengkap

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM PPI TAHUN 2017

RS MITRA KELUARGA TEGAL

N KEGIATAN BULAN KET

O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melaksanakan x x x x x x x x x x x x
surveilans

17
2 Melakukan investigasi x x x x x x x x x x x x Bila ada KLB
outbreak
3 Monitoring sterilisasi di x x x x
rumah sakit
4 Manajemen laundry x x x x
dan linen

5 Peralatan kadaluarsa, x x x x
single use menjadi
reuse

6 Monitoring x x x x
pembuangan sampah
infeksius dan benda
tajam
7 Monitoring kegiatan x x x x
pelayanan makanan dan
permesinan
8 Monitoring x x x x x x x x x x x x Bila ada
pembongkaran, renovasi /
pembangunan dan pembangunan
renovasi
9 Monitoring penggunaan x x x x
ruang isolasi
10 Monitoring kepatuhan x x x x
hand hygiene dan
penggunaan APD
11 Hygiene sanitasi x x
(pemeriksaan swab alat,
makanan, air dan kultur
udara)

18
12 Pencatatan dan x x x x x x x x x x x x Bila ada
pelaporan tertusuk kejadian
jarum tertusuk jarum

13 Melaksanakan diklat x x x x x x x x x x x x
PPI & PKRS
14 Kunjungan dengan x x
pihak ke tiga
15 Integrasi dengan PMKP x x x x x x x x x x x x

16 Monitoring area kamar x x x x

jenazah

I. RENCANA ANGGARAN

NO URAIAN JUMLAH DANA KETERANGAN

1. Pelatihan IPCN Rp. 7.000.000 Untuk satu orang

2. Pelatihan PPI Rp. 4.500.000 Untuk satu orang

Dasar

3. Pelatihan In House Rp. 360.000 Dalam 12 bulan

Training

4. Pemeriksaan angka Rp. 12.000.000 2 kali pemeriksaan

kuman instrument dalam setahun
dan udara

5. Desinfektan : Rp. 135.600.000 Pemakaian selama

setahun
Cidezyme

Cidex

19
 Hexaquart

meliseptol

6. Sabun cuci tangan Rp. 3.360.000 Pemakaian selama

(handsoap) setahun

7. Handrub : Rp. 36.000.000 Pemakaian selama

setahun
Aseptic gel

8. Tissue Rp. 42.000.000 Pemakaian selama

setahun

9. APD : Rp. 54.000.000 Pemakaian selama

setahun
Masker

Sarung tangan

Penutup kepala

Apron

TOTAL Rp.294.820.000

J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Pelaksanaan surveilans dilakukan setiap hari oleh perawat pelaksana dan

dilakukan monitoring oleh tim PPI.

Surveilans dilakukan evaluasi setiap bulan.

2. Audit dilakukan setiap tiga bulan oleh Tim PPI

3. Diklat dilakukan rutin sekali dalam 1 bulan bagi petugas yang belum
mengikuti pelatihan, jika sudah ikut pelatihan dilakukan re trening tiap 2
tahun sekali.

20
K. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan

Semua kegiatan PPI dicatat sesuai dengan jenis kegiatan. Kegiatan

surveilans dapat dilakukan dengan menggunakan sistem HIS PPIRS.

2. Pelaporan

a) Laporan bulanan dilaporkan kepada IPCO

b) Laporan 3 bulan dilaporkan kepada IPCO dan Komite PPI

c) Laporan 6 bulan dan tahunan dilaporkan dari Komite PPI kepada

Direktur

3. Evaluasi

Evaluasi kegiatan dilakukan melalui rapat PPI

Tegal, 30 Desember 2016

Dibuat Mengetahui

Herlin Widiastuti dr. Gilang Bagus P

IPCN IPCO

Disetujui

Dr. Edwin Rusli, Sp. An dr. sherley Tjioe

Ketua komite PPIRS Direktur

21
22