BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN

No. ……………………………………………………

Kegiatan : ……………………………………………..
Volume Kegiatan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Biaya : Dana Kel Rp. ………………………….
Swadaya Rp. …………………………

Pada hari …………….., tanggal…….., bulan…………, tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di
…………………….., telah dilakukan musyawarah perubahan kegiatan, dikarenakan adanya hal-
hal yang menyangkut pengurangan / penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi
berdasarkan pertimbangan teknis dengan dihadiri oleh pihak-pihak terkait antara lain :
1. Kepala Desa/Kelurahan,
2. Wakil-wakil/Tokoh-tokoh masyarakat,
3. LPM

Adapun penjelasan secara spesifik berkenaan dengan hal-hal yang diubah, hal-hal sebelum
diubah, hal-hal setelah diubah dan alasan-alasan teknis terjadinya perubahan kegiatan
disajikan dalam format terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat agar pihak-pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya.

……………….., ………………………… 2019

Tim Korkot/Tim Fasilitator KSM ……………………………. PK LKM …………………………

(…………………………………….) (…………………………………………...) (…………………………………….)

Wakil/Tokoh Masyarakat Kepala Desa/Kelurahan………………………

(……………………………………) (……………………………………….)
Mengetahui,
Kepala Kecamatan

(………………………………………….)
 PERUBAHAN KEGIATAN
Kegiatan : ……………………………………………..
Volume Kegiatan : ……………………………………………..
Lokasi : ……………………………………………..
Biaya : BDI Rp. ………………………….
Swadaya Rp. …………………………

Tanggal Perubahan :

No Hal Yang diubah Keadaan sebelum ada perubahan Keadaan setelah perubahan Sebab Perubahan Akibat Perubahan

Keterangan : Agar dilampirkan Rencana Kegitan dan RAB Perubahan

Mengetahui : Menyetujui : Dibuat oleh :

Kepala Desa/Kelurahan ………………………………. PK LKM ………………………………….. KSM ………………………………………

(……………………………………………………) (…………………………………………………..) (………………………………………………….)

 DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari/Tanggal :
Tempat :
Agenda :

No Nama Alamat Posisi Tanda Tangan

1 1 2

3 3 4

5 5 6

7 7 8

9 9 10

10

11 11 12

12

13 13 14

14

15 15 16

16

17 17 18

18

19 19 20

20