Dikirim oleh Instansi Asal:*

□ Departemen Pemerintah: ......................................................................................................................

□ BUMN: .................................................................................................................................................
□ FK Swasta: ...........................................................................................................................................
□ RS Swasta: ............................................................................................................................................
□ Swasta Perorangan: ..............................................................................................................................

* dipilih salah satu

Dengan Surat no ........................................................................ tanggal…………………………………...

Nama Pemohon: ...................................................................................................................................................

Foto 4x6
Permohonan pendidikan spesialisasi di Program Studi ........................................................................................

Lampiran Wajib:

□ Ijazah S.Ked dan Dokter

□ Transkrip nilai Akademik S.Ked dan Dokter
□ Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
□ Surat Tanda Lulus uji kompetensi dari UKDI/UKMPPD dari AIPKI
□ Kartu keanggotaan asuransi kesehatan (misalnya: BPJS, dll)
□ Sertifikat TOEFL dari LBI UI atau LBPP LIA cabang Pramuka (dapat menggunakan nilai TOEFL
dari Lembaga Bahasa Lain di Daerah)
□ Surat Permohonan Lamaran PPDS (bagi pendaftar Swasta Perorangan)
□ Surat Rekomendasi IDI
□ Surat Selesai Masa Bakti Internsip (jika mengikuti internsip)
□ Surat Selesai Masa Bakti PTT (jika mengikuti PTT)
□ Surat Keputusan PNS (bagi PNS)
□ Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) (bagi PNS)
□ Surat Pengantar Direktur Rumah Sakit/Kepala Dinas + tabel kebutuhan spesialis (apabila
dibutuhkan)
□ Surat Pengantar Dekan Fakultas Kedokteran (untuk calon staf pengajar)
□ Surat pengantar pegawai BUMN/Swasta (jika ada)
□ Surat pengantar KPS (apabila acc KPS, bagi peserta dengan nilai TOEFL dan IPK tidak mencukupi)
□ Akta Notaris penempatan pasca pendidikan (bila ada)
□ Lampiran Dokumen Khusus Sesuai Program Studi yang Diinginkan
□ ………………………………………………………

Lampiran Tambahan (Optional)

□ Penelitian yang pernah dilakukan atau dipublikasikan

□ Sertifikat Pelatihan/Seminar
□ Piagam Penghargaan

Keterangan: Diberikan tanda checklist (√)

 FORMULIR LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FKUI

RIWAYAT PRIBADI

Nama Lengkap :

Tempat dan tanggal lahir:

Agama :

Alamat Korespondensi :

a. Telepon :
b. HP :
c. E-mail :
d. Fax :

Alamat Rumah :

a. Telepon :
b. HP :
c. E-mail :
d. Fax :

Riwayat Keluarga
a. Ayah
i. Nama:
ii. Agama:
iii. Pekerjaan/Jabatan:
iv. Alamat:

b. Ibu
i. Nama:
ii. Agama:
iii. Pekerjaan/Jabatan:
iv. Alamat:

c. Istri/Suami
i. Nama:
 ii. Agama:
iii. Pekerjaan/Jabatan:
iv. Alamat:

d. Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

 RIWAYAT PENDIDIKAN
Dicantumkan nama sekolah, tempat, tahun, dan pendidikan hingga mendapatkan ijazah)

1. Sekolah Dasar:

2. Sekolah Menengah Pertama:

3. Sekolah Menengah Atas:

4. Fakultas Kedokteran:

5. Pendidikan/pelatihan lain (diperinci):

 Riwayat Pekerjaan
1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas,
serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2. Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir):

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta:

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut berpartisipasi dalam pembuatannya:

5. Kegiatan dalam organisasi profesi organisasi masyarakat lainnya:

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

 PROGRAM STUDI
1. Program Studi yang diinginkan
□ Program Studi Anestesiologi
□ Program Studi Ilmu Bedah
□ Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
□ Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
□ Program Studi Obstetri dan Ginekologi
□ Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
□ Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
□ Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
□ Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
□ Program Studi Ilmu Penyakit Telinga, Hidung & Tenggorok
□ Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
□ Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
□ Program Studi Radiologi
□ Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
□ Program Studi Patologi Anatomik
□ Program Studi Patologi Klinik
□ Program Studi Ilmu Orthopaedi Dan Traumatologi
□ Program Studi Urologi
□ Program Studi Ilmu Rehabilitasi Medik
□ Program Studi Ilmu Bedah Plastik
□ Program Studi Ilmu Kedokteran Olahraga
□ Program Studi Mikrobiologi Klinik
□ Program Studi Farmakologi Klinik
□ Program Studi Kedokteran Okupasi
□ Program Studi Bedah Toraks Kardiovaskular
□ Program Studi Onkologi Radiasi
□ Program Studi Kedokteran Penerbangan
□ Program Studi Parasitologi Klinik
□ Program Studi Ilmu Gizi Kliniik
□ Program Studi Akupunktur Medik

2. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1) dan Waktu (2) di atas, serta mengapa memilih FKUI
sebagai institusi untuk menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

3. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh FKUI untuk Informasi dari Saudara)

Nama Jabatan Catatan (Orang dari Profesi….

dengan Jabatan sebagai………)