NOTARIS DAN PPAT

MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH

(SK. MENKEH DAN HAM RI NO : C-352.HT.03.01-TH.2004)
TANGGAL 23 NOPEMBER 2004
(SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO : 3-X.A-2005)
TANGGAL 11 PEBRUARI 2005
Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan 58152
Telp. (0292) 426602

Nomor : /PPAT/VIII/2019 Purwodadi, 27 Agustus 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ukur Kepada:
Yth. Bapak Kepala Kantor
Pertanahan Kab. Grobogan
di-
Purwodadi

Dengan hormat,

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar berkenan untuk membantu dalam
proses Permohonan Ukur Sertipikat Milik.
Atas nama : SULIYAH
Untuk mengajukan permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan kelengkapannya berupa:
 Surat Permohonan Pengukuran.
 Photo copy KTP pihak yang mengajukan pengukuran sertifikat.
 Sertipikat asli Hak Milik Nomor: 1092
Luas: 875 M2
 Photo copy SPPT Tahun Berjalan No : 33.15.110.002-027.0077.0.7

Proses tersebut kami lakukan sendiri, dengan adanya kuasa yang telah kami terima dari yang
bersangkutan.
Perlu kiranya menjadi perhatian Bapak, bilamana sertipikat tersebut telah selesai prosesnya,
maka pengambilannya hanya dapat kami lakukan sendiri.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(MOCH. FARCHAN ALI IMRON, SH)

 SURAT KUASA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SULIYAH
Alamat : Mayahan – Tawangharjo

Selaku Pemberi Kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

N a m a : MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH
Umur : 43 Th
Pekerjaan : Notaris/PPAT Kab. Grobogan
Alamat : Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan

Selaku Penerima kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua khusus
untuk dan atas nama pihak pertama melakukan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pendaftaran pengukuran atas sebidang/sebagian
tanah beserta pengambilannya dengan Sertifikat Hak Milik Nomor:
1092 atas nama SULIYAH. Dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah
(NIB): - Luas keseluruhan di dalam sertipikat + 875 M2(kurang
lebih Delapan ratus tujuh puluh lima meter persegi) yang terletak
di Desa/Kelurahan Mayahan, Kecamatan Tawangharjo, Kabupaten
Grobogan, kepada pihak pertama dengan atau tanpa perubahan nomor
berapapun bila mana dilakukan penggantian/pemecahan Sertifikat
atas sebagian/sebidang tanah di maksud.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwodadi, 27-09-2019

Yang menerima kuasa, Pemberi Kuasa,

(MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH) SULIYAH

 SURAT KUASA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH
Umur : 43 Th
Pekerjaan : Notaris/PPAT Kab. Grobogan
Alamat : Jalan Raya Blora nomor 38 Getasrejo Grobogan
Selaku Pemberi Kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
N a m a : OKTAVIANA LINDA NUR’AINI
Umur : 25 Th
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Dukoh RT 07/01 Desa Nglobar Kecamatan Purwodadi

Selaku Penerima kuasa, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua khusus
untuk dan atas nama pihak pertama melakukan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pendaftaran pengukuran atas sebidang/sebagian
tanah beserta pengambilannya dengan Sertifikat Hak Milik Nomor:
1092 atas nama SULIYAH. Dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah
(NIB): - Luas keseluruhan di dalam sertipikat + 875 M2(kurang
lebih Delapan ratus tujuh puluh lima meter persegi) yang terletak
di Desa/Kelurahan Mayahan, Kecamatan Tawangharjo, Kabupaten
Grobogan, kepada pihak pertama dengan atau tanpa perubahan nomor
berapapun bila mana dilakukan penggantian/pemecahan Sertifikat
atas sebagian/sebidang tanah di maksud.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purwodadi, 27-09-2019

Yang menerima kuasa, Pemberi Kuasa,

(OKTAVIANA LINDA NUR’AINI) (MOCH. FARCHAN ALI IMRON,SH)

 Purwodadi, 27 Agustus 2019
Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pengukuran Seripikat Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
di
Purwodadi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OKTAVIANA LINDA NUR’AINI

Tanggal Lahir/ Umur : 25 Th
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 33.1513.471.093.0006
Alamat : Dsn Dukoh RT.07 RW 01 Ds. Nglobar Kec. Purwodadi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : SULIYAH
Tanggal Lahir/ Umur : 53 Th
Pekerjaan : Perdagangan
Nomor KTP : 33.1511.531165.0001
Alamat : Dsn. Ngasinan RT 02 RW 07 Ds Mayahan Kec. Tawangharjo

Berdasarkan surat kuasa Nomor …………………Tanggal ……………………………

dengan ini mengajukan permohonan :*)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/ Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Hak Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan ……………………………
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan Informasi ZNT
8. Pemecahan/ Penggabungan Hak

Atas bidang tanah hak / tanah Negara terletak di

Desa/ Kelurahan : Mayahan

Kecamatan : Tawangharjo
Kabupaten : Grobogan
Nomor Hak : - HM/ HGB/ HP Nomor 1092
- C Nomor --- Persil Nomor …..….. Kelas ……... Luas 875 M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP. (dilegalisir)

2. Foto Copy KK. (dilegalisir)
3. Asli/ Foto Copy SPPT tahun berlaku
4. Foto Copy sertipikat asli

Hormat Kami,

(OKTAVIANA LINDA NUR’AINI)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SULIYAH
Tempat Tanggal Lahir: Grobogan, 13-11-1965
Alamat : Mayahan – Tawangharjo

Menyatakan:
1. Bahwa kami mempunyai sebidang tanah dengan Hak Milik Nomor 1092 yang terletak di
Mayahan luas 875 M2.
2. Bahwa bidang tanah tersebut masih kami kuasai dan tidak ada sengketa dengan pihak
lain.
3. Bahwa sanpai dengan saat ini bidang tanah tersebut tidak menjadi perkara di Pengadilan
dan tidak menjadi sita jaminan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyatakan

SULIYAH
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SULIYAH
Tempat Tanggal Lahir: Grobogan, 13-11-1965
Alamat : Mayahan – Tawangharjo

Menyatakan:
1. Bahwa kami mempunyai sebidang tanah dengan Hak Milik Nomor 1092 yang terletak di
Mayahan luas 875 M2.
2. Bahwa kami mengajukan permohonan pemecahan bidang tanah sebanyak 2 bidang untuk
keperluan kebutuhan sehari-hari.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyatakan

SULIYAH