DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jl. Pura Utama Kalibalangan 34581 Telp (0724) 26075

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIBALANGAN
Nomor :
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS KALIBALANGAN
DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS KALIBALANGAN,

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan

individu, masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu
dilakukan tindakan perlindungan terhadap paparan asap
rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu,
masyarakat, dan lingkungan terhadap paparan asap rokok,
Puskesmas Kalibalangan perlu menetapkan Kawasan Tanpa
Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a dan point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Kalibalangan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
 8. Instruksi Bupati Lampung Utara Nomor 441/273/Tahun
2006;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 14
tahun 2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Lampung Utara
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 2
Tahun 2012 tentang Perlindungan Sosial Bagi Perempuan
Dan Anak
(Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Utara Tahun 2012
Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Utara Nomor 7);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 3
Tahun 2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Lampung Utara (Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Utara Tahun 2014 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 4);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 2 tahun
2016 tentang Ketertiban Umum Dan Ketenteraman
Masyarakat;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 12
Tahun 2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Lampung Utara;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas

Kalibalangan dan Jaringannya
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas
Kalibalangan dan jaringannya;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan
Puskesmas Kalibalangan untuk memproduksi, menjual,
mengiklankan, menyeponsori dan atau merokok di lingkungan
Puskesmas dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-
masing, seluruh pelaksana pelayanan Puskesmas Kalibalangan
berkewajiban menegur dan mengingatkan apabila ada yang
merokok dan atau menggunakan produk rokok di lingkungan
Puskesmas Kalibalangan;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lampung Utara

Pada tanggal : 01 Januari 2019

Kepala Puskesmas Kalibalangan,

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

NIP. 19730419 200501 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jl. Pura Utama Kalibalangan 34581 Telp (0724) 26075

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIBALANGAN
Nomor :

TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS KALIBALANGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkungan Puskesmas Kalibalangan dan jaringannya,
diperlukan upaya penertiban pengunjung dan petugas
kesehatan agar tidak menggunakan produk rokok di
lingkungan Puskesmas Kalibalangan dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kalibalangan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
8. Instruksi Bupati Lampung Utara Nomor 441/273/Tahun 2006
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 14 tahun
2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Lampung Utara.
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 2 Tahun
2012 tentang Perlindungan Sosial Bagi Perempuan Dan Anak
 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Utara Tahun 2012
Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Utara Nomor 7);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 3 Tahun
2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara (Lembaran Daerah Kabupaten
Lampung Utara Tahun 2014 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 4);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 2 tahun
2016 tentang Ketertiban Umum Dan Ketenteraman
Masyarakat;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Lampung Utara;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

Puskesmas Kalibalangan dan Jaringannya
PERTAMA Menunjuk aparatur di lingkungan Puskesmas Kalibalangan dan
jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan
Puskesmas Kalibalangan dan jaringannya;
KEDUA: Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak
berkewajiban melakukan pemantauan dan evaluasi serta
melakukan tindakan terhadap setiap pelanggaran pelaksanaan
Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Puskesmas Kalibalangan
dan jaringannya;
KETIGA Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan
konseling berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin
berhenti merokok;
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lampung Utara

Pada tanggal : 01 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kalibalangan

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

NIP. 19730419 200501 2 006
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kalibalangan
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2019
Tentang : Tim Pengendali Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di
Lingkungan Puskesmas
Kalibalangan dan
Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

KALIBALANGAN DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2 Sarjono Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
Sekretaris merangkap
3 Ns.Ani Yusti Whara,S.Kep Pengelola Program PTM
Konselor
4 Yulianti Pengelola Program P2M Pengawas dan Penindak
Pengelola Program Kesehatan
5 Rini Olivia Pengawas dan Penindak
Lingkungan
Pengelola Program Promosi
6 Alfons Pengawas dan Penindak
Kesehatan
Penanggung Jawab
7 Puskesmas Pembantu dan Pengawas dan Penindak
PKD
8 Pelaksana Klinik Umum Konselor
9 Pelaksana Klinik Umum Konselor

Ditetapkan di : Lampung Utara

Pada tanggal : 01 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kalibalangan

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

NIP. 19730419 200501 2 006
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kalibalangan
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2019
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Puskesmas
Kalibalangan dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan

Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Kalibalangan
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2019
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Puskesmas
Kalibalangan dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling