RM 3 RJ

PENGKAJIAN AWAL Nama : ……………………………………………………

KEPERAWATAN Tgl. Lahir : ……………………………………. ( Lk/Pr )
RAWAT JALAN No. Rekam Medis : ……………………………………………………

Pengkajian : Tanggal ……………………….. Jam : …………….

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Pengkajiaan diperoleh dari :  Pasien sendiri  …………………., hubungan dengan pasien ………………
1. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-SPRITUAL-BUDAYA
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini :  Pantangan ……………………………………………………………..
 Tradisi …………………………………………………………………
Nilai-nilai pribadi : …………………………………………………………………............
Kemampuan Membaca :  Mampu  Tidak mampu
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Pekerjaan :  Tidak bekerja  PNS  TNI/POLRI  Swasta  Lain-lain

Kewarganegaraan :  WNI  WNA

2. PEMERIKSAAN FISIK
TD : …..… mmHg, Suhu : …..… 0C, P : ….…. x/mnt, Nadi : ….... x/ mnt, BB : …… Kg, TB : ….… cm
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolent  Soporocoma  Koma
Nyeri / Tidak nyaman :  Ya  Tidak  Nyeri di …………..….. Score ………………

SKRINING NYERI :
 Tidak ada  Nyeri Kronis  Nyeri Akut
Skala nyeri : …………. Lokasi : ……………….
Durasi : ……………… Frekuensi : ……………….
Nyeri hilang, bila :
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Merubah posisi
 Lain-lain, sebutkan …………………………………….
Diberitahukan ke dokter :
 Ya, pukul …………  Tidak
3. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang ?  Ya  Tidak
Apakah pasien jalan menggunakan alat bantu ?  Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja, benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a tau b)
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul …………  Tidak
4. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami : Jenis …………………. kapan …… Komplikasi yang ada …………………
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini ………………………………………………………………………
Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya
Jika Ya :  Obat-obatan  Rokok  Alkohol  ………………………………………….
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :  Tidak  Ya
Riwayat alergi :  Tidak  Ya, ………………………………………………………………………….

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal  Gangguan bicara, Jelaskan ……………………………………………………….
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa ……………….. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Tidak  Ya, …………………………………………………………
Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain …………..
6. STATUS FUNGSIONAL
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri
b) Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu Bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

7. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screaning Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker / penurunan imunitas,
Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa untuk dirujuk ke
Ahli Gizi.  Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak
8. STATUS EKONOMI DAN SOSIAL
Status ekonomi :  Biaya sendiri  Asuransi  Perusahaan  ………………………………….
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Sendiri  …………………………………

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru  Kaji pola nafas
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi,  Kaji pola nutrisi
peningkatan sekret, sekret tertahan disaluran nafas.  Kaji rasa nyaman dan skala nyeri
 Gangguan keseimbangan nutrisi b.d anoreksia, lemah,  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
Nyeri, mual.  Kaji kemampuan pasien dalam menggunakan
 Gangguan rasa nyaman : nyeri ataupun gatal b.d reaksi obat yang akan dikonsumsi.
inflamasi, lesi pada kulit  Jelaskan penyakit yang dialami
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal  Ajarkan batuk efektif
nyeri.  Ajarkan tehnik nafas dalam
 Hipertermia b.d peningkatan kecepatan metabolisme  Berikan posisi semifowler
peradangan.  Dorong pasien untuk mendiskusikan setiap
 Kerusakan integritas kulit b.d luka ansietas yang dirasakan.
 Perubahan persepsi sensori pendengaran b.d obstruksi  Ajarkan tehnik relaksasi
 Cemas b.d hospitalisasi, kesulitan bernapas  Berikan kompres hangat
 Kurang pengetahuan b.d pemahaman tentang penyakit,  Pasang stiker kuning pada pasien sebagai
penatalaksanaan dan pengobatan. penanda pasien perlu pengawasan.
 Resiko infeksi b.d perkembangan penyakit  Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-
 Resiko injury b.d gangguan keseimbangan, penurunan aseptik
proses pendengaran.  …………………………………………
 ………………………………………………………..  …………………………………………
 ………………………………………………………..  …………………………………………
Tanggal, ……………………… pukul ………
Perawat yang mengkaji

( …………………..…… )