BAB 2

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Wahyu Widodo

NIM : 2019,NS,B,07.033
Ruang Praktek : Ruang irna 7
Tanggal Praktek : 1 11. 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 1,11,2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : Smp
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Karang asem
Tgl MRS : 31, 19, 2019
Diagnosa Medis : CKD cronic kidney dease

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama:
Mual. Muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien post HD pagi hari tiba tiba sore hari pasien mual mual dan muntah,
kejang – ,sakit kepala-, nafsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan pasien
mengkomsumsi obat- obatan tradisional sejak 15 tahun dan pasien sudah
melakukan cuci darah selam 2 tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien sudah melakukan cuci darah selama 1 tahun.saudara pasien ada
menderita hipertensi

1
 2

Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular

lainnya.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
: pasien
: Perempuan
: laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan

1. Keadaan Umum:
Klien tampak sadar penuh, dengan kesadaran compos mentis. Ekspresi
wajah tampak datar. Pasien berbicara dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh perawat, Pasien terpasang IV line di tangan (D) menetes
cairan NaCl 0,9 % 14 tetes per menit Tampak posisi klien berbaring
terlentang, dan terpasang kateter.
2. Status Mental :
a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah :
c. Bentuk badan : kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang / terbatas
e. Berbicara : dapat dimengerti
f. Suasana hati : Datar
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif
 Orientasi waktu
Pasien mampu membedakan waktu pagi, siang, malam
 Orientasi orang
 3

Pasien t dapat membedakan perawat, keluarga, dan dokter.

 Orientasi tempat
Pasien tau bahwa dirinya sekarang berada di RS.
Klien tidak mengalami halusinasi, proses berpikir klien normal
Insign klien baik, mekanisme pertahanan diri pasien adaptif.
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C Axilla
b. Nadi/HR : 120x/m
c. Pernapasan/RR : 26x/m
d. Tekanan Darah/BP : 120/80 mmHg
e. spo2 : 92 %
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada kebiasaan merokok
Klien mengalami batuk baik berdahak maupun batuk kering. Klien
tidak mengalami sianosis, klien tidak mengeluh nyeri tapi sesak napas.
Tipe pernapasan klien dada dan perut, dengan irama tidak teratur,
terdapat suara napas tambahan.
Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Klien tidak mengalami nyeri dada. Klien hanya tampak lemah Klien
tidak mengeluh nyeri kepala, palpitasi maupun sinkop. Capillary Refill <
2 detik, tidak terjadi pembengkakan pada wajah. Klen tidak tampak asites,
ictus cordis tidak terlihat. Vena jugularis tidak meningkat. Suara jantung
normal S1 S2 Lub Dub.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS
E (4) : Klien dapat membuka mata dengan spontan
V (5) : Klien mengetahui tempat dan waktu
M (6): Klien dapat menuruti perintah petugas kesehatan
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Kanan dan kiri (positif)
Klien tidak mengalami nyeri.
 4

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I :
Pasien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih.
Nervus Kranial II :
Pasien dapat melihat dengan jelas
Nervus NervusKranial II I :
Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV :
Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V :
Pasien dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII :
Pasien dapat mendengar perkataan Dokter dan perawat
Nervus Kranial IX :
Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.
Nervus Kranial X :
Pasien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI :
Pasien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII :
Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.
Uji Koordinasi : klien merasakan sensasi
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari (Positif), jari ke hidung (positif)
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki (Positif).
Uji Kestabilan Tubuh : Negatif
Uji sensasi : klien merasakan nyeri
Masalah Keperawatan : tidak
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 800 cc / 24 jam (Klien terpasang kateter)
Warna : kuning
Bau : amoniak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 5

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mukosa bibir klien tampak kering, gigi klien tampak tidak lengkap. Gusi
klien tidak tampak peradangan. Lidah klien cukup bersih. Tonsi; tidak ada
peradangan. Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hemoroid.
BAB klien lancar 1x sehari. Bising usus klien tidak meningkat. Klien tidak
merasakan nyeri tekan area abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi klien bebas. Parese tidak ada. nyeri tekan
tidak ada.benjolan tidak ada
Masalah Keperawatan :tidak ada

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, kosmetik.
Suhu kulit klien teraba hangat. Warna kulit klien normal tidak terjadi sianosis.
Turgor kulit klien baik. Tekstur kulit klien kasar, Tidak tampak jaringan parut.
Rambut klien lurus. Bentuk kuku klien simetris.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan klien baik, gerakan bola mata masih bergerak
dengan normal. Selera klien tampak normal/putih. Konjunctiva klien
tampak normal/merah muda. Kornea klien tampak bening.
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran baik.
c. Hidung / Penciuman:
Hidung klien tampak simetris, tidak terdapat lesi dalam bentuk apapun.
Tidak nyeri tekan sinus, tidak terdapat peradangan.
Cavum Nasal tampak warna merah muda. Septum nasal tidak terdapat
polip, tidak mengalami deviasi, maupun peradangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 6

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Tidak terdapat massa, maupun jaringan parut. Kelenjar Limfe tidak
teraba, Kelenjar Tyroid Tidak teraba, Mobilitas leher Bebas .
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13. SISTEM REPRODUKSI

Reproduksi wanita
Kemerahan, Lokasi TIDAK ADA
Gatal-gatal, Lokasi TIDAK ADA
Perdarahan, lokasi TIDAK ADA
Flour Albus, TIDAK ADA
Clotoris, tidak terdapat peradangan.
Labis, tidak terjadi peradangan.
Uretra, bersih tidak ada peradangan.
Kebersihan alat kelamin cukup bersih, pasien tidak sedang hamil, dan
tidak ada keluhan lainnya seputar alat reproduksi.
Payudara klien tampak simetris, tidak terjadi sear, peradangan,
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, puting menonjol dan warna areola
coklat tua, dan tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 150 Cm
BB sekarang : 47 Kg
BB Sebelum sakit : 50 Kg
Diet : Lunak
Diet Khusus : TKTP
Klien mengalami mual muntah maupun kesukarang menelan. Klien teta
merasakan sensasi haus.
 7

Keluhan lainnya :
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 2x sehari 3x sehari
Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan sayur, buah Nasi, lauk, sayur, buah
Jenis Minuman susu Air mineral, Teh manis
Jumlah minuman/cc/24 jam 1.200cc 2.500cc
Kebiasaan makan Pagi, sore Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Mual muntah TIDAK ADA
Masalah Keperawatan:
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam
maksimal 8 jam.
Setelah sakit : klien tidur siang 30 menit sampai 1 jam, dan tidur malam
hari hanya sekitar 6-7 jam.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif
Pasien mengetahui penyakitnya dari team medis
Masalah Keperawatan: tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
gambaran diri ; pasien mengetahiu diri sendiri
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri dan saat sakit klien hanya dibantu keluarga
Masalah Keperawatan: tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga pasien selalu mengajak klien untuk berkomunikasi untuk
menghindari stressor paisen.
Masalah Keperawatan: TIDAK ADA
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tindakan keperawatan yang diberikan oleh petugas kesehatan tidak ada
yang bertentangan dengan pola keyakinan klien.
Masalah Keperawatan: TIDAK ADA
D. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi verbal.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa jawa.
 8

3. Hubungan dengan keluarga

Baik, dibuktikan dengan selalu ada anggota keluarga yang datang untuk
membesuknya.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik, klien mempunyai banyak kerabat dan sangat kooperatif saat
diberikan tindakan keperawatan.
4. Orang berarti/terdekat
Suami dan anak-anak serta cucu klien.
5. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Beristirahat di tempat tidur.
6. Kegiatan beribadah
Hanya berdoa di tempat tidur saja.
E. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
1.11.2019
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hb 12,4 11,7-15,5
2 Leukosit 5,96 06-12
3 Eritrosit 5,44 4,0-5,2
4 Hematokrit 178 150-440
5 Trombosit 219 80-100
6 MCV 85,1 26-34
7 MCH 29,3 32-36
8 MCHC 34,4 11,5-14,5
9 RDW 14,3 6,8-10
10 MPV 8,3 25-40
11 Limfosit 7,5 % 2-8
12 Monosit 4,1 % 2-4
13 Eosinofil 0,1 % 0-1
14 Basofil 0,1 % 0-1
15 Neutrofil 87,5 % 50-70
16 GDS 171 < 200
17 BUN 23,0 8-18
18 Natrium 131 135-147
19 Kalium 3,5 3,5-5
Blood Gas Analysis
1 pH 6,380 7,35-7,45
2 PO2 123,4 80-100
3 PCO2 32,6 35-45
4 SO2 96,8 94-100
 9

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1.11.2019

Terapi Indikasi
Terapi oral :impepsa Terapi Oral : menetralisir asam lmbung.

Terapi Enteral : Terapi Enteral :

1. Infus NaCl 0,9 % 1. Pengganti cairan plasma isotonik yang
hilang.
ondencentron 2. Obat anti mual dan muntah
lanzoprazole 3. Obat antihistamin antagonis reseptor H2
yang bekerja menghambat histamin secara
kompetitif pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi asam lambung
citicolin 4. Untuk meningkatkan daya ingat
neurosambe 5. Memenuhi kebutuhan vitamin

Surabaya, oktober 2019

Mahasiswa

(wahyu widodo)
 10

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : keluarga mengatakan pasien cronic kidney disease Gangguan pertukaran

Sesak nafas. gas

peningkatan retensi natrium

DO : k/u lemah
Posisi setengah duduk
Terpasang 02 4 lpm CES meningkat
Spo2: 92%

Tekanan kapiler naik

Volume intestesinal naik

Edema paru

DS: pasien tidak menghabiskan penurunan hiperekskresi Ganngguan nutrisi yang

makanan yang diberikan ginjal berhubungan dengan
intake menurun
Do: sindrom uremi
pasien lemah
pasien Mual, muntah 1x Hipoksia cerebral
pasien menghaiskan1/2 porsi
yang diberikan. Anoreksia mual muntah

Intake turun
 11

PRIORITAS MASALAH
1.gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
2. gangguan nutrisi yang berhubungan dengan intake menurun
 12

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny S
Ruang Rawat : irna 7
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x24 jam 2. Berikan Posisi nyaman untuk perkembangan klien
berhubungan dengan edema
1. Peningkatan ventilasi dan memaksimalkan ventilasi 2. Untuk membantu
paru oksigen yang adekuat 3. Auskultasi suara nafas ekspansi paru
2. Memelihara kebersihan paru 4. Kolabarolasi untuk 3. Untuk mengetahi adanya
–paru dan bebas dari tana- pemasangan alat bantu nafas suara nafas tambahan
tanda distress pernafasan jika diperlukan 4. Untuk membantu klien
3. Mendemontrasikan batk agar dapat bernafas
efektip dari suara nafas yang
bersih
4. Tana –tanda vital dalam
batas normal

12
 13

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.s
Ruang Rawat : irna 7
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Ganggun nutrisi yang 1. Observasi pola makan klien 1. Untuk mengetahui pola
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji kemampuan klien untuk asupan nutrisi klien
berhubungan intake menurun
keperawatan selama 3x24 yang makan dan minum 2. Untuk mengetahui ada
diharapkan : 3. Anjurkan klien untuk makan tidanya gangguan menelan
porsi makanana yg dihabiskan sedikit tapi sering pada klien
danya peningkatan berat badan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Untuk tetap memenuhi
sesuai dengan tujuan untuk menentukan jumlah kebutuhan nutrisi klien
mampu mengidentipikasi kalori dan nutrisi yang 4. Untuk menentukan
kebutuhan nutrisi dibutuhkan klien bagaimana nutrisi yang baik
tidak ada tanda tanda mal nutrisi bagi klien

13
 14

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa 1

Tanda tangan dan nama

Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
perawat
Sabtu, 10: 00 WIB 1. mengobservasi TTV S : Keluarga mengatakan klien
12 – 11 – 19 2. memberikan Posisi nyaman
tampa sesak nafas
untuk memaksimalkan
ventilasi O:
3. mengauskultasi suara nafas
TTV :
4. Kolabarolasi untuk
pemasangan alat bantu Suhu : 36,5 0C Axilla Wahyu Widodo
nafas jika diperlukan
Nadi/H : 120x/m
Pernapasan/RR : 26x/m
TD : 120/80 mmHg
spo2 : 92 %
Klien tampak nyaman dengan posisi
semifowler
Adanya wheezing
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1
 15

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa 2
Tanda tangan dan nama
Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
perawat
Sabtu, 10: 00 WIB 1. Observasi pola makan klien S : Keluarga klien mengatakan
12 – 11 – 19 2. Kaji kemampuan klien klien sulit untuk makan
untuk makan dan minum
3. Anjurkan klien untuk O : Klien tampak sulit makan
makan sedikit tapi sering Klien hanya makan sedikit dan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi hanya pada siang hari Wahyu Widodo
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang A: Masalah Belum teratasi
dibutuhkan klien
P : lanjutkan intervensi

15