KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Nomor : / RSMPI / X / 2019

Tentang
KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu;
b. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan rumah sakit, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan Rujukan Pasien di RS Mitra
Plumbon Indramayu;
c. Bahwa untuk mendukung butir a dan butir b di atas perlu di tetapkan Kebijakan Rujukan
Pasien Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Pelayanan Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Akte Notaris Ny. Nany Susanty, SH Nomor : 17 tertanggal 9 April 2002 tentang pendirian PT.
Manifestasi Mulia Abadi;
6. Akte Notaris Ny. Cendraningsih Rahayu Wibisono, SH Nomor : 09 tertanggal 20 Desember
2006 tentang Pendirian Cabang dan Kuasa Cabang PT. Manifestasi Mulia Abadi;
7. Surat Keputusan Kepala BPPT-PM Kabupaten Indramayu Nomor : 445 / 001.IORS / XII / 2019
tentang Izin Operasional Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu
8. Surat Keputusan Direktur PT. Manifestasi Mulia Abadi Nomor : 557 / MMA / XII / 2019
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU TENTANG KEBIJAKAN
RUJUKAN PASIEN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU.
Kedua : Kebijakan Rujukan Pasien Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu terlampir menjadi satu
kesatuan dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan atau akan berakhir dengan adanya
Keputusan lain yang mengatur/mencabut Keputusan ini.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam pembuatan Keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Indramayu, Oktober 2019

RS Mitra Plumbon Indramayu

dr.H.Dedi Rohendi, MARS

Direktur
Lampiran :

Keputusan Direktur RS Mitra Plumbon Indramayu

Nomor : 216 / RSIA MPM / VIII / 2019

Tanggal : Oktober 2019

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun pasien yang dirujuk adalah
bila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi dan
apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.

4. Mencantumkan terapi sementara.

5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan.

6. Mencantumkan alasan merujuk.

7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.

8. Pasien didampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan rawat jalan.

9. Menggunakan ambulans transport kecuali untuk rujukan rawat jalan.

10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan.

11. Komunikasi dengan rumah sakit yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim pasien kecuali
untuk rujukan rawat jalan.

12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan rawat jalan.