A.

SURAT PERMOHONAN IMB

TEMBILAHAN, 2019

Kepada

Nomor : 03/IMB/2018 Yth. Bupati Indragiri Hilir

Perihal : Permohonan IMB Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Indragiri Hilir

di-

Tembilahan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perorangan / Badan Usaha / Badan Hukum * )

2. Nama :
3. Alamat :
4. No. Telp / Hp :
5. No. KTP :
6. NPWP :
7. Jabatan dalam Perusahaan :
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat Perusahaan :
10. No. Telp Perusahaan :
11. Lokasi Pembangunan : RT........ RW........
Lr........................
Jalan ..................
Desa / Kelurahan :.....................................
Kecamatan :.....................................

12. Dengan Batas-batas sbb : - Utara

- Timur

- Barat

- Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan pendukungnya
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indragiri Hilir, saya ucapkan terima
kasih.

Permohonan,
 A. FORMULIR DATA PERMOHONAN

TEMBILAHAN, 2018

Kepada

Nomor : Yth. Bupati Indragiri Hilir

Perihal : Data Permohonan IMB Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Indragiri Hilir

di-

Tembilahan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perorangan / Badan Usaha / Badan Hukum 2.

2. Nama :
3. Alamat :
4. No. Telp / Hp :
5. No. KTP :
6. NPWP :
7. Jabatan dalam Perusahaan :
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat Perusahaan :
10. No. Telp Perusahaan :
11. Lokasi Bangunan yang
diajukan IMB
 Jalan :
 Desa / Kelurahan :
 Kecamatan :
 Titik Koordinat :

Dengan ini mengajukan permohonjan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk :

Mendirikan bangunan gedung baru Bangunan Eksisting

Rehabilitasi / renovasi

Untuk :

1. Detail Bangunan Gedung :

a. Fungsi bangunan : Fungsi Hunian
Fungsi Keagamaan Fungsi Sosial Budaya
Fungsi Usaha Fungsi Khusus
b. Luas Bangunan : ........
c. Tinggi Bangunan : ........
2. Tanah :
a. Total Luas Tanah :
b. Bukti Hak Atas Tanah

No Nama Dokumen Nomor dan Lokasi Desa / Luas Tanah Atas nama
tahun Kelurahan
dokumen
1.

2.

3. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : .........hari / bulan

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.
...................,tgl..................
Permohonan
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KETERANGAN
RENCANA KABUPATEN (KRK)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Telepon :
5. Nomor KTP :
6. Lokasi bangunan yang : RT.....RW.....
Diajukan IMB Gang...............Lorong :..................................
Jalan ..........................
Desa / Kelurahan :.........................................
Kecamatan :.........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area / tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di
dalam keterangan Rencana Kabupaten (KRR) Kabupaten Indragiri Hilir.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuaj yang ada di RKK, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Denikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan sari
pihak manapun juga.

Indragiri Hilir, ....................

Permohonan

( )