Anda di halaman 1dari 21

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2019


UNIVERSITAS PATTIMURA

Ensefalopati Uremikum

Disusun oleh:
Marselno Tatipikalawan, S. Ked
(2018-84-063)

Pembimbing:
Dr. dr. Yusuf Huningkor, Sp.PD-KKV, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 3

2.1. Definisi ................................................................................... 4

2.2. Epidemiologi .......................................................................... 5

2.3. Etiologi ................................................................................... 5

2.4. Racun Uremia......................................................................... 5

2.5. Patofisiologi ........................................................................... 7

2.6. Gambaran klinis ..................................................................... 10

2.7. Diagnosis ................................................................................ 11

2.8 Diagnosis diferensial .............................................................. 14

2.9 Tatalaksana............................................................................. 15

BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 17

ii
BAB I
PENDAHULUAN

Pasien dengan gagal ginjal sering mengalami gejala klinis yang berkaitan

dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, anemia, malnutrisi dan gangguan

gastrointestinal. Salah satu dari komplikasi tersebut adalah uremic encephalopathy.

Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik yang terjadi pada pasien

dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya dengan nilai kadar Creatinine

Clearance menurun dan tetap di bawah 15 mL/mnt. Prevalensi internasional tidak

diketahui, namun dengan bertambahnya jumlah pasien dengan ESRD, diasumsikan

jumlah kasus UE juga bertambah.

Patofisiologi dari UE masih belum diketahui pasti namun diduga akibat

peningkatan hormon paratiroid dan akumulasi komponen guanidino yang

mengakibatkan ketidakseimbangan neurotransmitter di dalam otak. Apatis, fatig,

iritabilitas merupakan gejala dini. Selanjutnya, terjadi konfusi, gangguan persepsi

sensoris, halusinasi, kejang dan stupor. Gejala ini dapat berfluktuasi dari hari ke hari,

bahkan dalam hitungan jam. Diagnosis banding UE antara lain ensefalopati hipertensif,

ensefalopati hepatikum, sindrom respons inflamasi sistemik pada pasien sepsis,

vaskulitis sistemik, neurotoksisitas akibat obat (opioid, benzodiazepin, neuroleptik,

antidepresan), cerebral vascular disease, hematom subdural.

1
Pemeriksaan pada UE yaitu laboratorium, EEG, Lumbal Pungsi dan pencitraan

otak digunakan terutama untuk menyingkirkan diagnosis. Penatalaksanaan berupa

dialisis dan non dialisis. Dengan pengenalan terhadap dialisis dan transplantasi ginjal,

insidens dan tingkat keparahan dari UE dapat dikurangi.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi

otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati adalah

disfungsi kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut

(jam hingga beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran,

atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas

psikomotor (secara umum meingkat, akan tetapi dapat menurun). Penggunaan istilah

ensefalopati menggambarkan perubahan umum pada fungsi otak, yang bermanifestasi

pada gangguan atensi baik berupa agitasi hiperalert hingga koma.1

Istilah ensefalopati biasanya diikuti oleh kata lain yang menunjukkan penyebab

dari kelainan otak tersebut.Beberapa jenis ensefalopati berdasarkan penyebabnya:

a. Ensefalopati hepatik, yaitu ensefalopati akibat kelainan fungsi hati.

b. Ensefalopati uremik, yaitu ensefalopati akibat gangguan fungsi ginjal.

c. Ensefalopati hipoksia, yaitu ensefalopati akibat kekurangan oksigen pada

otak.

d. Ensefalopati wernicke, yaitu ensefalopati akibat kekurangan zat tiamin

(vitamin B1), biasanya pada orang yang keracunan alcohol.

e. Ensefalopati hipertensi, yaitu ensefalopati akibat penyakit tekanan darah

tinggi yang kronis.

3
f. Ensefalopati salmonela, yaitu ensefalopati yang diakibatkan bakteri

Salmonella penyebab sakit tipus.

Uremia adalah sindrom klinis yang berhubungan dengan ketidakseimbangan

cairan, elektrolit, hormon dan kelainan metabolik, yang berkembang secara paralel

dengan penurunan fungsi ginjal. Penyakit ginjal kronis (chronic kidney disease) lebih

sering berkembang menjadi uremia terutama stadium lanjut CKD, tetapi juga dapat

terjadi dengan gagal ginjal akut (AKI) jika hilangnya fungsi ginjal dengan cepat.

Disebut Uremia bila kadar ureum didalam darah di atas 50 mg/dl. Uremia adalah

sindrom penyimpangan biokimia yang ditandai oleh azotemia, asidosis, hiperkalemia,

pengendalian volume cairan yang buruk, hipokalsemia, anemia dan hipertensi. Uremia

adalah sindrom klinis dengan penurunan LFG < 10-15 ml/menit.1,2,3

II.2 Epidemiologi

Prevalensi internasional tidak diketahui. Di Amerika Serikat, prevalensi UE sulit

ditentukan. UE dapat terjadi pada pasien manapun dengan end-stage renal disease

(ESRD),dan secara langsung tergantung pada jumlah pasien tersebut. Pada 1990an,

lebih dari 165,000 orang diobati untuk ESRD. Pada tahun 1970an, jumlahnya 40,000.

Dengan bertambahnya jumlah pasien dengan ESRD, diasumsikan jumlah kasus UE

juga bertambah. UE menunjukkan fungsi ginjal yang memburuk. Jika tidak ditangani,

UE dapat menyebabkan koma dan kematian. Insidens pada pria dan wanita sama

banyak. Gagal ginjal lebih sering pada ras Afrika Amerika dibandingkan ras lainnya.

4
Pasien pada berbagai usia dapat mengalami gagal ginjal, namun lebih progresif pada

usia lanjut, yaitu pasien di atas 65 tahun.4

II.3 Etiologi

Pada penyakit ginjal kronis terjadi kerusakan regional glomerulus dan

penurunan LFG terhadap pengaturan cairan tubuh, keseimbangan asam basa,

keseimbangan elektrolit, sistem hematopoesis dan hemodinamik, fungsi ekskresi dan

fungsi metabolik endokrin. Sehingga menyebabkan munculnya beberapa gejala klinis

secara bersamaan, yang disebut sebagai sindrom uremia. Penyebab dari uremia dapat

dibagi menjadi tiga, yaitu prerenal, renal, dan post renal. Uremia prerenal disebabkan

oleh gagalnya mekanisme sebelum filtrasi glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi

penurunan aliran darah ke ginjal (syok, dehidrasi, dan kehilangan darah) dan

peningkatan katabolisme protein. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (gagal ginjal

kronis/chronic renal failure atau juga pada kejadian gagal ginjal akut/acute renal failure

apabila fungsi ginjal menurun dengan cepat) yang dapat menyebabkan gangguan

ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini akan menyebabkan

intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi yang disebut dengan uremia. Sedangkan

uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah ureter (vesica urinaria

atau urethra) yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi tersebut dapat berupa

batu/kristaluria, tumor, serta peradangan.5,6

II.4 Racun uremia

5
Berdasarkan 85 penelitian dari tahun 1968 – 2002, European Uremic Toxin

(EUTox) Work Group mendaftar senyawa-senyawa yang diduga atau terbukti berasal

dari gagal ginjal stadium akhir (ESRD) jika terakumulasi dalam darah.7

Retensi uremia memiliki banyak varietas dari kandungannya sehingga

klasifikasi yang akurat sangat sulit. Mereka dikelompokkan berdasarkan perbedaan

kelarutan dalam air, kapasitas mengikat protein, berat molekul, pola pembersihan oleh

dialisis, kandungan biologis, dan potensi untuk membuat gejala klinis.7,8

1. Toksin uremia berat molekul rendah-larut air

Kelompok ini terdiri dari molekul kecil (berat molekul < 500 Da) yang larut

dalam air dan mudah dibersihkan lewat berbagai cara dialisis. Enam puluh

delapan senyawa yang termasuk dalam kelompok ini. Senyawa yang paling

umum dijumpai adalah ADMA (asymmetric dimethylarginine), kreatin,

kreatinin, asam hyaluronat, guanidine, guanidinoacetate, guadiniosuksinat,

oksalat, SDMA (symmetric dimethylarginine), urea, dan asam urat.

2. Zat terlarut terikat protein

Dua puluh lima zat terlarut dikelompokkan dalam kelompok “terikat-protein”.

Meskipun berat molekulnya < 500 Da, zat-zat ini susah dibersihkan lewat

dialisis dikarenakan kemampuan mengikat proteinnya. Zat0zat ini adalah

advanced glycation end products (AGEs), carboxy methyl propyl

furanpropionic acid, cytokines, interleukins, tumor necrosis factor-a (TNF-a),

dimethylguanidines, hippuric acid, homocysteine, indole-3-acetic acid, indoxyl

glucuronide, indoxyl sulfate (IS), kynurenic acid, kynurenine, leptin, phenolic

6
compounds, p-cresyl sulfate ( p-CS), p-cresyl glucuronide, phenol sulfate,

phenol glucuronide, phenylacetic acid, quinolinic acid dan retinol-binding

protein.

3. Molekul-molekul berat menengah

Massa molekuler dari molekul-molekul ini di atas 500 Da. Terdapat 50

komponen yang ditemukan memiliki hubungan sebab dan akibat dengan asal

muasal dan perkembangan berbagai proses patologis. adiponectin, cystatin C,

leptin, motilin, a1acid glycoprotein, a1-microglobulin, endothelin, ghrelin,

osteocalcin, atrial natriuretic peptide, prolactin, retinol-binding protein, ß2-

microglobulin, cholecystokinin dan vasoactive intestinal peptide.

II.5 Patofisiologi

Ketika ginjal tidak berfungsi sebagaimana mestinya, gangguan dapat terjadi

pada proses homeostasis asam-basa, regulasi cairan dan elektrolit, produksi dan sekresi

hormon, dan eliminasi zat-zat sisa. Patogenesis uremia merupakan kombinasi efek

toksik dari:

a. Akumulasi produk-produk yang secara normal diekskresi oleh ginjal

b. Produk normal seperti hormon yang akan meningkat

c. Kehilangan produk normal dari ginjal

Kegagalan eksresi akan membuat perubahan elektrolit dimana terjadi

peningkatan Na+ intrasel dan air serta penurunan K+ intrasel. Perubahan ini akan

mengganggu fungsi enzim-enzim, sistem transpor, dan lain-lain. Terlepas dari

7
etiologinya, CKD memiliki banyak efek terhadap sistem organ lain sehingga

merupakan penyakit sistemik. Banyak faktor yang dapat berkontribusi untuk menjadi

suatu ensefalopati uremikum. Hal ini menjadikan komplikasi dari CKD bersifat

multifaktorial.7,8

Gambar 2.2 Ilustrasi efek neurotoksik dari uremia pada sistem saraf pusat. 6

1. Gangguan hormon

Produksi hormon, khususnya paratiroid akan meningkat pada pasien dengan

gangguan ginjal yang disebut sebagai hiperparatiroid sekunder. Secara

fisiologis, hormon paratioroid (PTH) akan mengurangi level fosfat dengan

mengurangi reabsorbsi fosfat dari tubulus priksimal yang akan meningkatkan

eksresi fosfat dalam urin. Pada gangguan ginjal dengan penurunan glomerular

filtration rate (GFR), ekskresi fosfat juga akan menurun menyebabkan

kenaikan kadar fosfat dalam darah yang selanjutnya akan berikatan dengan

8
kalsium membentuk CaHPO4 dan menurunkan kadar serum kalsium sehingga

dikompensasi dengan produksi tinggi PTH. CKD juga akan menurunkan

aktivitas 1-α-hydroxylase sehingga menurunkan 1,25-OH vitamin D.

Kurangnya 1,25-OH vitamin D akan menghambat absorpsi kalsium lewat

gastrointestinal yang akan merangsang kelenjar paratiroid. Hiperparatiroidisme

akan meningkatkan absorbsi kalsium lewat gastrointestinal dan meningkatkan

aktivasi osteoklas untuk mengompensasi rendahnya kadar serum kalsium.

Kadar kalsium yang berlebih akan selanjutnya mempengaruhi proses intra dan

ekstrasel tubuh termasuk sel-sel neuron pada otak membuat defisit

neurologis.7,8

2. Akumulasi metabolit

Gangguan ginjal membuat akumulasi dari berbagai racun uremik. Di antara

toksik tersebut adalah beberapa komponen guanidin (GC). Empat jenis GC

terlihat dapat meningkat pada serum, cairan serebrospinal, dan otak pada

pasien uremik. Komponen-komponen ini adalah kreatinin, guanidin, asam

guanidinosuksinik GSA), dan metilguanidine (MG). Komponen ini merupakan

perangsang konvulsan pada otak, dan menunjukkan klinis kejang tonik-klonik

pada mencit.7,8

3. Ketidakseimbangan neurotransmiter eksitatori dan inhibitori

Gangguan ginjal menyebabkan alterasi biokimia dan metabolik. Penelitian

mengemukakan pengaruh serotonin, katekolamin, GABA dan glisin. Semuanya

berperan dalam aksi kovulsi pada otak.7

9
4. Gangguan metabolisme intermediat

Terdapat gangguan metabolisme akibat penurunan kreatin fosfat, adenosin

trifosfat (ATP), dan glukosa, dan peningkatan kadar adenosin monofosfat

(AMP) dan adenosin difosfat (ADP), serta laktat. Perubahan ini akan membuat

penurunan kecepatan metabolik otak dan kosumsi oksigen serebral dan

konsisten dengan penurunan penggunaan energi otak. Lebih jauh, aktivitas

kreatin kinase dihambat pada korteks prefrontal, serebral, dan hipokampus

dimana area ini penting sebagai proses kognitif.8

II.6 Gambaran Klinis

Manifestasi yang ditimbulkan oleh ensefalopati uremikum dapat terbagi menjadi

fase awal dan akhir. Gejala klinis berupa peruabahan status mental dan motorik dapat

terlihat. Fase awal pada perubahan status mental merupakan gejala-gejala tidak khas

dimana tidak spesifik apakah suatu ensefalopati uremik ini sudah mulai bermanifestasi

sehingga perlu diperhatikan apakah ada gejala motorik yang ikut mendasari. Perubahan

status mental fase awal dapat berupa mood swing, letargi, iritabilitas, disorientasi,

gangguan konsentrasi, hilang ingatan, insomnia, fatigue, dan apatis. Gejala motorik

yang tampak ada hiperrefelks, tremor, asteriksis, disartria, perubahan gait, dan

ketidakseimbangan.9

Fase akhir dari perubahan status mental ensefalopati uremikum meliputi

gangguan persepsi dan kognisi, ilusi, halusinasi visual, agitasi, delirium, stupor, dan

koma, sedangkan untuk gejala motoriknya berupa mioklonus, tetanus, hemiparesis, dan

10
kejang. Kejang epileptik terjadi pada 15-30% pasien dengan ensefalopati uremik.

Kejang biasanya berupa tonik-klonik namun terkadang bisa fokal, multifokal, dan

kompleks parsial. Perubahan depresi serebelar status mental dan eksitatori motorik

merupakan petanda khas ensefalopati uremikum.9


Ringan Sedang Berat
Anoreksia Muntah Gatal
Mual Lamban Gangguan
orientasi
Insomnia Mudah lelah Kebingungan
“restlessness” Mengantuk Tingkah laku aneh
Kurang atensi Perubahan pola tidur Bicara pelo
Tidak mampu Emosional Hipotermia
menyalurkan ide
Penurunan libido Paranoia Mioklonus
Penurunan kognitif Asterixis
Penurunan abstraksi Kejang
Penurunan Stupor
kemampuan seksual
Koma

Tabel 2.1 Gejala dan tanda ensefalopati uremikum10

II.7 Diagnosis

Diagnosis ensefalopati uremik biasanya berdasarkan gejala klinis dan

kemajuannya setelah dilakukan terapi yang adekuat. Pemeriksaan laboratorium pada

UE antara lain darah lengkap, elektrolit, glukosa, ureum, kreatinin, fungsi hati dan

amonia. Pada UE terdapat nilai kreatinin yang tinggi. Darah lengkap diperiksa untuk

melihat adanya anemia karena dapat berperan dalam beratnya perubahan status mental.

11
Sementara jika ditemukan leukositosis menunjukkan adanya proses infeksi. Elektrolit,

dan glukosa diperiksa untuk menyingkirkan penyebab ensefalopati lainnya.11,12

Pemeriksaan lumbal pungsi dilakukan untuk menyingkirkan dugaan infeksi. Pada

ensefalopati uremik, LCS sering abnormal, kadangkala menunjukan pleositosis ringan

(biasanya <25 sel/mm3) dan meningkatnya konsentrasi protein (biasanya <100mg/dl).

Gambar 2.2 Basal ganglia kanan, kapsula interna, dan thalamus yang yang hipodense. Area abnormal
yang ditandai dengan gambaran hiperintens MRI T2. Kapsula interna kiri dapat dengan baik
tervisualisasi dengan MRI.12

Teknik penciteraan penting dilakukan untuk membedakan penurunan kesadaran

akibat penyebab primer dari proses intrakranial. CT-scan dan MRI dapat menunjang

diagnosis. Pasien EU pada penciteraan biasanya memiliki temuan abnormal simetris

bilateral atau asimetris pada basal ganglia, kapsula interna dan eksterna.11

12
Gambar 2.3 Lesi hiperintens basal ganglia bilateral dan korteks unilateral pada pasien uremia
diabetikum.12

Gambar 2.3 Hasil elektroensefalografi pada pasien uremic encephalopathy, didapatkan


perlambatan general dengan gelombang delta dan theta dan spikes bilateral.12

13
EEG biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun berhubungan dengan gejala

klinis. Selain itu, EEG dapat berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dari konfusi

seperti infeksi dan abnormalitas struktural. Gambaran EEG yang sering ditemukan

adalah perlambatan secara general. Ritme tetha pada frontal yang intermiten dan

paroksisimal, bilateral, high voltage gelombang delta juga sering ditemukan.

Kadangkala kompleks spike-wave bilateral atau gelombang trifasik pada regio frontal

dapat terlihat. 3,11,12

II.8 Diagnosis Diferensial

1. Ensefalopati Wernicke

Penyakit ini berkembang sebagai akibat dari disfungsi substansia grisea yang

mengelilingi ventrikel III dan IV sekunder dari defisiensi thiamin. Ensefalopati

Wernicke (EW) dapat diakibatkan oleh puasa berkepanjangan, pasien CKD

yang sedang dialisis, pasien dengan nutrisi parenteral, dan kanker stadium

lanjut. EW ditandai oleh trias confusion, ataksia, dan oftalmoplegia. Tanda-

tanda okuler khas pada penyakit ini, termasuk didalamnya nistagmus

horizontal, parese N VI, oftalmoplegia komplit, dan abnormalitas pupil. 11

2. Ensefalopati rejeksi akut

Ensefalopati rejeksi akut merupakan komplikasi transplantasi ginjal yang

ditandai dengan cephalgia, confusion, kejang, dan papilledema. CSF meningkat

dan hasil CT menunjukkan edema serebral. EEG menunjukkan perlambatan

14
difus pada semua kasus dan perlambatan fokal pada 25% kasus. Sindrom ini

disebabkan oleh pelepasan mediator imun. 11,12

3. Hipertensi ensefalopati

Papiledema merupakan tanda mayor yang paling membedakan dengan UE.

Afasia dan kebutaan kortikal juga lebih umum dijumpai pada hipertensi

ensefalopati. 11

II.9 Tatalaksana

Pasien disarankan untuk dilakukan hemodialisa. Indikasi hemodialisa segera

adalah bila ditemukan kegawatan ginjal berupa keadaan klinis. uremik berat, oligouria

(produksi urine <200 ml/12 jam), anuria (produksi urine 50 ml/12 jam), hiperkalemia,

asidosis berat, uremia (BUN >150 mg/dL), ensefalopati uremikum, neuropati/miopati

uremikum, perikarditis uremikum, disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L),

hipertermia serta keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran

dialisis.13,14

Tindakan mencakup Airway (a), Breathing (b), Circulation (c), oksigenasi,

terapi cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantau terhadap

tekanan arteri rata-rata atau Mean Arterial Pressure (MAP) >65 mmHg dan produksi

urin >0,5 ml/kgBB/jam. Oksigenasi merpakan tindakan awal yang sangat menolong.

Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen

di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.


13,14

15
Dalam praktek klinis, obat antikonvulsan yang sering digunakan dalam

menangani kejang yang berhubungan dengan uremia adalah benzodiazepine untuk

kejang myoklonus, konvulsif atau non-konvulsif parsial kompleks atau absens;

ethosuximide, untuk status epileptikus absens; Fenobarbital, untuk status epileptikus

konvulsif.13 Sementara itu, gabapentin dapat memperburuk kejang myoklonik pada end

stage renal disease. 14

Benzodiazepin (BZD) dan Fenobarbital bekerja meningkatkan aktivitas GABA

dengan berikatan pada kompleks reseptor GABA A, sehingga memfasilitasi GABA

untuk berikatan dengan reseptor spesifiknya. Terikatnya BZD menyebabkan

peningkatan frekuensi terbukanya channel klorida, menghasilkan hiperpolarisasi

membran yang menghambat eksitasi selular.15

Transfusi eritrosit perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif atau dengan

hemoglobin rendah. Hb yang akan dicapai dipertahankan pada 8-10 mg/dL.

16
BAB III
KESIMPULAN

Meskipun pengenalan terhadap berbagai prosedur dialisis sudah ada sejak

beberapa dekade terakhir, komplikasi neurologis uremia tetap rumit dan berbahaya.

Komponen guanidino memiliki relevansi yang tinggi dalam uremic encephalopathy.

Molekul tersebut dianggap memiliki efek neuroeksitatorik dan menyebabkan kejang.

Walaupun onset dari uremic encephalopathy seringkali samar, diagnosis dini sangat

penting dalam penatalaksanaan. Penatalaksanaan pilihan pada uremic encephalopathy

adalah dialisis karena terbukti memperbaiki prognosis.

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Alper AB. Uremia . Diunduh dari URL:

http://emedicine.medscape.com/article/245296-overview.

2. Lohr JW. Uremic encephalopathy. Diunduh dari URL:

http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview.

3. McCandless DW. Metabolic encephalopathy. Edisi 1. Springer. 2009

4. Bucurescu G. Neurological Manifestations of Uremic Encephalopathy.

Diunduh dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/1135651-overview.

5. Wijdicks EFM. Neurologic complications of critical illness. Edisi 2. Oxfor

Univ Press. 2012. Hlm 175

6. Burn, D.J., Bates, D. Neurology and the kidney. J. Neurol. Neurosurg.

Psychiatry Vol.65, No.6 810-821

7. Deguchi T, Isozaki K, Yousuke K, Terasaki T, Otagiri M. Involvement of

organic anion transporters in the efflux of uremic toxins across the blood-brain

barrier. J Neurochem. Feb 2016;96(4):1051-9.

8. De Deyn PP, Vanholder R, Eloot S, et al. Guanidino compounds as uremic

(neuro)toxins. Semin Dial. Jul-Aug 2015;22(4):340-5.

9. Ropper AH, Samuels MA. Principles of neurology. Edisi 9. McGrawHill. 2009.

10. Weiner HL,Levitt LP. Buku saku neurologi. Edisi 5. Jakarta: EGC. 2006. Hlm

214.

18
11. Seifter JL, Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain disorders

associated with renal failure. Seminars in neurology/volume 31, number 2

2011. Pg 139-141.

12. Annemie Van Dijck, Wendy Van Daele and Peter Paul De Deyn (2012). Uremic

Encephalopathy, Miscellanea on Encephalopathies - A Second Look, Dr. Radu

Tanasescu (Ed.), ISBN: 978-953-51-0558-9, InTech

13. Krishnan V, Murray P. Pharmacological issues in the critically ill. Clin Chest

Med 2013;24:671-88

14. Zhang C, Glenn DG, Bell WL, O'Donovan CA. Gabapentin-induced

myoclonus in end-stage renal disease. Epilepsia 2005;46:156-8.

15. Neal MJ. At a glance: Farmakologi Medis. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Erlangga.

2016. Hlm 54;57

19