KOMISI PEMILIHAN UMUM

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KARANGWANGI

Sekretariat :Jln.Embah Uyut Idong No.1 Desa Karangwangi – Binong - Subang

FORM KELENGKAPAN PERSYARATAN

CALON ANGGGOTA KPPS

Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No.TPS : ………………………………………………………………………..
Alamat TPS : ………………………………………………………………………..
CHEK LIST KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat Pendaftaran (bermeterai)…………………………………… 2 Lembar
Lampiran Berkas:
1. Fotokopi KTP-Elektronik……………………………………… 2 Lembar

Warga Negara Indonesia

Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun

2. Fotokopi Ijasah menengah atau sederajat……..………………... 2 Lembar

3. Surat Pernyataan (bermeterai)… ………………………………. 2 Lembar

3.1. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undand Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan republic Indonesia, Bhineka Tunggal Ika;
3.2. Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3.3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3.4. Tidak pernah menjadi Tim Kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun,
apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
3.5. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika;
3.6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3.7. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan umum atau Pemilihan periode
sebelumnya;
3.8. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota
KPPS dan;
3.9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu;
3.10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
4. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Surat Pernyataan Sehat jasmani dan
……….rohani………………………………………………………….. 2 Lembar
Kelengkapan Persayaratan Calon Anggota KPPS telah diteliti pada tanggal…………………..oleh
Sekretariat PPS Desa Karangwangi.

Yang memeriksa,

( )