PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DK I
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian tgl : Jam :
Tanggal Masuk : DMK :
Ruang/Kelas : Dx.Masuk :

Nama : L/P Umur :

I. identitas

Agama : Pendidikan :
Suku : Pekerjaan :
Bahasa : St. kawin :
Alamat :
Pembiayaan :Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Instansi/Sendiri

II. Riwayat Kesehatan

Penyakit berat yang pernah dialami :
Riwayat Sbl Sakit

Obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan Berobat :

Alergi : Ya/Tidak Jenis : Reaksi :

Alat bantu yang digunakan :

Riw.Peny.KlgRiw. Peny. Sekarang

Keluhan Utama :

Tanggal mulai sakit : Proses sakit : O Tiba-tiba O Berangsur

Faktor Pencetus :
Usaha untuk mengatasi :
Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Penyakit yang sedang diderita keluarga :

III. Pengkajian Persistem

Bentuk dada : O Simetris O Asimetris O Barrel Chest/Funnel Chest/Pgeon Chest
Batuk : O Ya O Tidak
Produktif : O Ya O Tidak Warna Sputum :
Nyeri Waktu bernafas : O Ya O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas : ………………….x/menit
: O Reguler O Hipoventilasi O Kussmaul
O Irreguler O Cheyne Stokes O Apnea
O Hiperventilasi O Biot O Lain-lain
Bunyi nafas
Normal : O Vesikuler di…………………… Respon vokal : O Pectoreloguy
O Bronchial di . ………………… O Bronchoponi
O Bronchovesikuler di .………… O Egofoni
Abnormal : O Stridor Lokasi ……………………..
Pernafasan

O Wheezing Lokasi ……………………..

O Rales Lokasi ……………………..
O Ronchi Lokasi ……………………..
O Krepitasi Lokasi ……………………..
O Pleural Rap Lokasi ……………………..
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra Klavikula O Tracheal Tag O Lain-lain
O Substernal O Suprasternal O Flail Chest
Fremitus Vokal : O Meningkat Lokasi ……………………..
O Menurun Lokasi …………………….. O Lain-lain
Clubing finger : O Ya O Tidak
Alat Bantu Pernafasan : O Nasal O Bag and Mask O Trakeostomi
O Masker O Respirator
 Nadi : Frekuensi ……………X/menit
Kardiovaskuler

O Reguler O Irreguler O Kuat O Lemah

Tekanan Darah : …………………………mmHg
Bunyi jantung : O Normal O Murmur
O Tambahan S3/S4 O Gallop
Letak jantung : Ictus cordis teraba pada ………………………………….
Pembesaran jantung : O Ya O Tidak
Nyeri dada : O Ya O Tidak
Tingkat Kesadaran : O Comosmentis O Apatis O Samnolen O Sopor O Koma
Persyarafan

GCS : Eye ……… Verbal …….. Motorik …… Total GCS : ………….

Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese
O Babinsky O Paraplegi O Tetraplegi
Koordinasi gerak : O Ya O Tidak
Kejang : O Ya O Tidak
Lain-lain : …………………………………….
Penglihatan (Mata)
Bentuk : O Normal O Eksoptalmus O Enoftalmus
O Lain-lain ……………………….
Visus : …………………………………….
Pupil : O Isokor O Unisokor Refleks cahaya :
O Miosis O Midriasis O Positif …./…O Negatif .…/….
Sklera : O Jernih O Lain-lain ………………….
O Keruh
Gerak Bola Mata : O Normal O Abnormal Keterangan
Medan penglihatan : O Normal O Menyempit
Buta warna : Ya, jenis…………………………….. O Tidak
Penginderaan

Tekanan Intra Okuler : O Meningkat O Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk : O Normal O Deviasi
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak
Pendengaran/Telinga
Aurikel : O Normal O Anomali Keterangan ………………………..
Membran Tymphani : O Terang O Intake O Kemerahan
O Keruh O Perforasi
Otorrhoea : O Ya, jenis …………………………….. O Tidak
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak
Tinitus : O Ya O Tidak
Perasa : O Normal O Tremor O Parese
O Lain-lain ………………………………
Peraba : O Normal O Kelainan, sebutkan …………………………………….
Masalah Kandung Kencing : O tidak ada masalah O Pasang kateter O Sering O Retensi
Perkemihan

O Oliguria O Disuria O Nyeri O Sistotomi

O Poliuria O Menetes O Panas O Hematuria
O Nokturia O Inkontinensia
Produksi urine : …………………..…ml/hari Frekuensi : ………………X/hari
Warna : ……………………. Bau ……………………. Lain-lain ……………………….
Mulut dan Tenggorokan
Mulut (selaput lendir) : O Lembab O Merah O Stomatitis
Lidah : O Hiperemik O Kotor Lain-lain ……………………………
Kebersihan rongga mulut : O Tidak berbau O Berbau O Gigi bersih O Gigi kotor
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Sulit menelan
O Lain-lain ………………………………
Abdomen
Perut : O Kenyal O tegang O Kembung
Pencernaan

O Nyeri tekan, lokasi …………………. O Benjolan, lokasi ………………..

Jenis bising : O < 5 x/menit O 5-30x/menit O O > 30 x/menit
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Asites : O Ya O Tidak
Lain-lain : …………………………………………….
Masalah usus besar dan rektum
BAB : ………………..x/hari
O Tidak ada masalah O Diare O Melena O Inkontinensia O Wasir
O Konstipasi O Faeces berdarah O Colostomi O Faeces berlendir
O Lain-lain ……………………………….
Obat pencahar : O Ya O Tidak Lavemen : O Ya O Tidak
 Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan
Otot, Tulang dan Integumen

Sendi lengan dan tungkai : O Bebas O Terbatas

Fraktur : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….
Dislokasi : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….
Haematoma : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….

Integumen
Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi O Kemerahan O Pucat

Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah

Turgor : O Elastis O Tidak elastis
Tulang belakang : O Lordosis O Skoliosis O Kiposis
O Lain-lain , sebutkan …………………………..
Laki-laki
Kelamin (bentuk) : O Normal O Tidak normal, keterangan ……………………………..
Kebersihan alat kelamin : O Bersih O Tidak bersih, keterangan ………………………………
Gangguan Fungsi …….. ……………………………
Reproduksi

Perempuan
Payudara
Bentuk : O Simetris O Tidak simetris Pengeluaran :Oya O Tidak
Benjolan : O Ya O Tidak Jenis :
Kelamin
Bentuk : O Normal O Tidak
Keputihan : O Ada O Tidak, keterangan ………………………………………
Sikulus haid : ……………………..hari
Faktor Alergi : O Ya, manifestasi ……………………… O Tidak
Endokrin

Cara mengatasi ……………………..

Pernah mendapat imunisasi : O BCG O Polio O DPT I,II O Hepatitis
Keterangan, ……………………………..
Kelainan Endokrin : …………………………………………….
IV. Pola Kehidupan Sehari-hari
Makan :
Frekuensi : ……………………x/.hari
Jenis : Diit ……………………………………….. Pantangan …………………………
Yang disukai ……………………………. Yang tidak disukai ………………..
Pola Tata laksana Hidup Sehari-hari

Alergi ……………………………………..
Minum :
Frekuensi : ……………………x/.hari
Jenis : Diit ……………………………………….. Pantangan …………………………
Yang disukai ……………………………. Yang tidak disukai ………………..
Alergi ……………………………………..
Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : ……………………………………..
Istirahat :
Tidur malam : …………………….jam/hari jam …………….s/d ……………….
Tidur siang : …………………….jam/hari jam …………….s/d ……………….
Kebersihan diri :
Mandi : ……………………x/hari Sikat gigi : ……………………x/hari
Keramas : ……………………x/hari Memotong kuku : ……………………x/hari
Ganti pakaian : ……………………x/hari
Kebiasaan bekerja : …………………………………………….

Kebiasaan olah raga : …………………………………………….

Sosial/interaksi : …………………………………………….

Spiritual : …………………………………………….

V. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Laboratorium
VI. Terapi Medik Surabaya,
Perawat Primer, Pengumpul Data
 LEMBAR DAFTAR KONTROL ISTIMEWA ans

Nama : DMK :

TANGGAL
Nadi Nafas Suhu 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ###

180 70 42 42

160 60 41 41

140 50 40 40

120 40 39 39

100 30 38 38

80 20 37 37

60 10 36 36

40 0 35 35
Tekanan Darah
Vol. Urine
Muntah
Devekasi
Makan
Minum
TB/BB

Catatan
Catatan
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN DK.2

Nama Pasien : DMK :

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan
Ditemukan Diatasi
 DK.3

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Perawat Primer :
No. DMK :
Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan T.tangan
 DK.4

CATATAN HARIAN PERAWAT

Nama Pasien : DMK :
Tgl Diagnosis CATATAN
TT
Jam Keperawatan (SOAPI)
 DK.5

RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien

Tanggal MRS

Diagnosa Medik

Keluhan Utama

Masalah Keperawatan

Selama MRS

Masalah Keperawatan

Belum Teratasi

Tindak Lanjut

Pasien Pulang

Kolaborasi

Dok. Medik yang dibawa

pulang

Surabaya,

Perawat,
 KEBUTUHAN TENAGA DI RUANG BEDAH G 2
Jumlah Pasien M P T Rata kebut
M P T P S M P S M P S M P S M
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
1 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.33 1.64 1.18
0 6 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.7 1.8 1.32
1 6 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.51 1.64 1.02
2 3 4 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.59 1.93 1.41
2 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.5 1.78 1.18
2 3 4 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.59 1.93 1.41
3 3 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.4 1.77 1.11
1 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.33 1.64 1.18
2 6 1 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.32 1.48 0.72
3 4 1 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 1.95 1.32 0.58
3 4 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.31 1.62 0.88
Rata 2.41 1.67 1.05
 DAFTAR KONTROL ISTIMEWA
Nama : DMK : Dx. Medik :
TANGGAL
Nadi TD Nafas 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
180 180 80

160 160 70

140 140 60

120 120 50

100 100 40

80 80 30

60 60 20

40 40 10
Obat-obatan

Tindakan
42

41

40

39

38

37

36

35