PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN HAURWANGI
KEPALA DESA RAMASARI
Alamat : Jln. Desa Ramasari, Kode Pos 43283

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN CATATAN KEPOLISISAN (SKCK)

Nomor : / 140/ IX /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SUMARNA

Jabatan : Kepala Desa Ramasari

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tgl/Lahir :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :

Sepengetahuan dan penelitian kami Orang tersebut benar penduduk Desa kami yang beralamat
sebagaimana tersebut diatas dan perlu kami terangkan pula bahwa bersangkutan memerlukan surat
keterangan untuk Mendapatkan catatan kepolisan (SKCK) yang akan di pergunakan untuk Melamar
Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini di buat agar yang berkepentingan mengetahui adanya .

Regno : Ramasari,20 september 2016

Tanggal : Kepala Desa Ramasari
Telah terdaftar Pada Register
Kecamatan Haurwangi
Camat Haurwangi

…………………………………… AGUS SUMARNA