LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADANG KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTRI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDINESIA NOMOR
25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NUR HIKMAH, S,ST
NIP : 19800814 200312 2 010
Pangkat/Golongan/TMT : PENATA MUDA TK.I - III/d
Jabatan : KEPALA INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD K.H HAYYUNG KEP. SELAYAR
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR
Menyatakan bahwa :
Nama : SUKARTINI, AMK
NIP : 19861222 201101 2 021
Pangkat/Golongan/TMT : PENATA MUDA - III/a
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah Volume Jumlah Angka

Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan Bukti Fisik
No Kegiatan Kredit
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Laporan 7 7 x 0,18 = 1,26 Laporan Harian / Laporan Bulanan
Melakukan upaya prefentif pada individu : Melakukan restrain/
2 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindandakan 2 2 x 0,15 = 0,3 Laporan Harian / Laporan Bulanan
fiksasi pada pasien
Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic care) dalam
3 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Kebutuhan 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindandakan 6 6 x 0,5 = 3 Laporan Harian / Laporan Bulanan
oksigenasi kompleks

Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic care) dalam

4 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memberikan nutrisi 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindandakan 2 2 x 0,18 = 1,08 Laporan Harian / Laporan Bulanan
enteral

Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic care) dalam

5 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Memberikan nutrisi 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindandakan 3 3 x 0,15 = 0,45 Laporan Harian / Laporan Bulanan
parenteral

Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic care) dalam

6 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Melakukan bledder 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindandakan 2 2 x 0,06 = 0,12 Laporan Harian / Laporan Bulanan
training
 Jumlah Volume Jumlah Angka
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Keterangan Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic care) dalam
7 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Melakukan bledder 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindakan 2 2 x 0,06 = 0,12 Laporan Harian / Laporan Bulanan
re - training

8 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindakan 2 2 x 0,01 = 0,02 Laporan Harian / Laporan Bulanan
keperawatan
9 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindakan 2 2 x 0,35 = 0,7 Laporan Harian / Laporan Bulanan

10 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindakan 6 6 x 0,24 = 1,44 Laporan Harian / Laporan Bulanan
pasien : Perawatan luka

11 Melakukan perawatan paliatif : Memberikan perawatan pada pasien 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Pertindakan 1 1 x 0,05 = 0,05 Laporan Harian / Laporan Bulanan
menjelang ajal sampai meninggal

12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Per Pasien 7 7 x 0,11 = 0,77 Laporan Harian / Laporan Bulanan
Pengkajian keperawatan

13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : Tindakan 31 Jan s/d 30 Jun 2017 Per Pasien 7 7 x 0,08 = 0,56 Laporan Harian / Laporan Bulanan
keperawatan

Demikian pernyataan ini d buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Kepulauan Selayar, 22 Desember 2018
Kepala Instalasi Gawat Daruruat RSUD KH.HAYYUNG Kep.Selayar

NUR HUKMAH, S.ST

NIP : 19800814 200312 2 010
 LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADANG KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTRI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDINESIA NOMOR
25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ALIM, SKM,.M.Kes
NIP : 19701220 199603 1 004
Pangkat/Golongan/TMT : PEMBINA - IVa
Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RSUD K.H HAYYUNG KEP. SELAYAR
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

Menyatakan bahwa :
Nama : SUKARTINI, AMK
NIP : 19861222 201101 2 021
Pangkat/Golongan/TMT : PENATA MUDA - III/a
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Kredit Keterangan Bukti Fisik
24 s/d 25 Juli
1 Pelatihan Triage dan Transportasi Kali 1 1 Sertifikat
2018

Demikian pernyataan ini d buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Kepulauan Selayar, 22 Desember 2018
Kepala Seksi Keperawatan RSUD KH.HAYYUNG Kep.Selayar

NUR ALIM, SKM,. M.Kes

 NIP : 19701220 199603 1 004

LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADANG KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTRI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDINESIA NOMOR
25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITTI HADJIAH, AMK
NIP : 19641218 198503 2 008
Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : Kepala Unit Rawat Jalan RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR
Menyatakan bahwa :
Nama : SANTI HASBULLAH, S.Kep.NS
NIP : 19800726 200604 2 020
Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD KH. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Kredit Keterangan Bukti Fisik
Asuhan keperawatan pada klien Ny. "H" Dengan Gangguan Sistem
1 Endokrim : DiabetesMellitus di Ruanagn Poli Interna RSUD 01 - 12 - 2017 Naskah 4 Dalam Bentuk Makalah
KH.Hayyung

Demikian pernyataan ini d buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Kepulauan Selayar, 04 Januari 2018

Direktur RSUD KH.HAYYUNG Kep.Selayar

SITTI HADIJAH, AMK
NIP : 19641218 198503 2 008