TUGAS

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Disusun oleh:

Ibrahim Rizal Latuconsina

NPM: 1102013129

Pembimbing:

dr. Donny Gustiawan, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BEKASI

PERIODE SEPTEMBER - NOVEMBER 2019

A. INSPEKSI
Pemeriksaan inspeksi dilakukan dengan pasien berbaring terlentang,
dengan bagian atas tubuh dan kepala tempat tidur dinaikkan sekitar 30 derajat lalu
perhatikan iktus kordis.

Denyut singkat ini dihasilkan oleh gerakan apeks ventrikel terhdapat

dinding dada sewaktu kontraksi. Lokasi Ictus Cordis terletak pada sela iga ke-4 atau
ke-5, di garis midklavikula kiri dengan diameter pulsasi kira-kira 2cm, dengan
punctum maksimum di tengah-tengah. Kadang-kadang kita tidak dapat melihat,
tetapi dapat meraba iktus tergantung dari individunya.

B. PALPASI
1. Iktus Cordis
• Palpasi dilakukan dengan cara : meletakkan permukaan palmar telapak
tangan atau bagian 1/3 distal jari II, II dan IV.
• Teraba tidaknya iktus, dan apabila teraba dinilai kuat angkat atau tidak
• Pada keadaan normal iktus cordis dapat teraba pada ruang interkostal kiri
V, agak ke medial (2 cm) dari linea midklavikularis kiri.
• Ukur diameter impuls apeks dengan pasien posisi terlentang biasanya <
2,5cm dan amplitudonya terasa kecil, cepat dan mengetuk.
2. Getaran / Thrill
• Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan
atau penyakit jantung congenital.
• Perhatikan lokalisasi dari getaran dan terjadinya getaran saat systole atau
diastole
• Cara : Tekan pangkal tangan erat ke dada untuk memeriksa getaran atu
dengung dari turbulensi vaskular akibat mur-mur jantung
3. Lift dan heave
• Merupakan impuls menetap yang biasanya di timbulkan oleh pembesaran
ventrikel atau atrium kanan/kiri serta kadang oleh aneurisma ventrikel. Jika
ada akan terasa denyut secara ritmis terangkatnya jari-jari tangan.
  Daerah Ventrikel kanan di batas sternum kiri bawah dan di daerah
subxifoid
 Daerah Pulmonal di sela iga ke 2 kiri
 Daerah Aorta di sela iga ke 2 kanan

C. PERKUSI
Batas Kiri Jantung
• Perkusi dari arah lateral ke medial
• Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita
tetapkan sebagai batas jantung kiri
• Normal
- Atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
- Bawah : SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (
tempat iktus)
Batas Kanan Jantung
• Perkusi dari arah lateral ke medial
• Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita
tetapkan sebagai batas jantung kanan
• Normal
- Atas : Ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan
- Bawah : Sekitar ruang interkostal III-IV kanan di linea parasternalis
kanan

D. AUSKULTASI
Penting untuk mengetahui penggunaan stetoskop membran dan bell. Pada
bagian membrane baik untuk mendengarkan suara S1 dan S2 yang cukup tinggi,
murmur aorta, regurgitasi mitral dan gesekan pericardial. Pada bagian bell lebih
sensitive pada suara nada rendah S1 dan S2 dan pada mitral stenosis.
 Untuk mengidentifikasi sistol dan diastole yang benar, saat melakukan
auskultasi dada, raba arteri karotis kanan di sepertiga bagian bawah, S1 muncul
sebelum denyut karotis dan S2 muncul sesudah denyut karotis.

Bunyi S3 ada yang fisiologi dan patologi, S3 fisiologi biasa pada anak,
dewasa muda sampai usia 35-40 tahun dan pada ibu hamil trimester akhir. Bunyi
S3 terjadi pada awal diastol selama pengisian ventrikel suaranya tumpul dan nada
rendah, dan terdengar paling baik di apeks pada posisi dekubitus lateral kiri. S3
patologis atau disebut ventricular gallop biasanya pada dewasa lebih dari 40 tahun.
Timbul dari tekanan pengisian ventrikel kiri yang tinggi dan penurunan tiba-tiba
dari aliran darah yang melintasi katup mitral pada akhir fase pengisian cepat
diastole.

S4 (atrium gallop) terjadi sesaat sebelum S1suaranya bernada rendah, dan

paling baik didengar di puncak dengan bel. Dengarkan di batas sternum kiri bawah
untuk S4 ventrikel kanan. S4 sisi kiri terdengar paling baik di puncak dalam posisi
dekubitus lateral kiri

Identifikasi Murmur pada Jantung

1. Sistolik murmur
Sistolik murmur biasanya midsistolik atau pansistolik. Midsistolik murmur
mulai setelah S1 dan berhenti sebelum S2. Sebelum S2 dapat terdengar jeda
pendek. Midsitolik murmur dapat disebut juga murmur fungsional karena
berkurangnya volum ventrikel kiri yang dapat disebabkan oleh posisi berdiri,
duduk, dan mengedan. Pansistolik murmur/holosistolik murmur mulai
bersamaan dengan S1 dan berhenti saat S2 tanpa ada gap antara murmur dan
bunyi jantung. Late sistolik murmur biasa muncul di tengah atau diakhir sistol
dan tetap terdengar sampai S2.
Midsistolik Murmur

Pansistolik Murmur

Late sistolik Murmur

 a) Murmur patologis
Stenosis aorta Kardiomiopati Stenosis Pulmonal
Hipertrofi

Lokasi : ICS 2-3 dextra Lokasi : ICS 3-4 sinistra Lokasi : ICS 2 - 3
Radiasi : biasa pada Radiasi : Tepi bawah sinistra
Carotis, tepi bawah sternum sinstra/apex Radiasi : keras pada
sternum sinistra, apex. Jika Intensitas : Bervariasi bahu sisi kiri dan leher
parah bias terdapat pada Manuevers : berkurang Intensitas : Halus
ICS 2-3 sinistra dengan posisi squat dan sampai keras, jika keras
Intensitas : kadang bertambah dengan berdiri terdapat getaran
halus/keras dengan
getaran
Maneuvers : terdengar
jelas saat duduk/ bungkuk
ke depan

B. Pansistolik Murmur
Regurgitasi Mitral Regurgitasi Trikuspid VSD

Lokasi : Apex Lokasi : tepi kiri sternum. Lokasi : ICS 3,4,5

Radiasi : kiri axilla Jika tekanan ventrikel sinistra
Intensitas : Halus sampai kanan tinggi dan ventrikel Radiasi :
Kasar terkadang luas,
 Manuevers : tidak membesar murmur paling tergantung pada
berubah dengan inspirasi jelas terdengar pada apex ukuran defek
Radiasi : kanan sternum Intensitas :
sampai ke xiphoid Terkadang keras
Intensitas : Bervariasi
Manuevers : meningkat
dengan inspirasi

2. Diastolik murmur
Distolik murmur biasanya menunjukkan adanya kelainan pada katup jantung.
Diastolik murmur di bagi menjadi 3 yaitu murmur diastolic awal, murmur
middiastolik dan murmur diastolik lanjut (presistolik).
a. Murmur diastolik awal dimulai segera setelah S2, tanpa celah yang
dapat dilihat, kemudian biasanya menghilang dalam keheningan
sebelum S1 berikutnya.
b. Murmur Middiastolik: Mulai beberapa saat setelah S2. Mungkin
memudar, seperti yang diilustrasikan, atau bergabung menjadi murmur
diastolik akhir.
c. Murmur diastolik lanjut (presistolik) Mulai pada akhir diastol dan
biasanya berlanjut hingga S1.

Murmur diastolic awal

Murmur midastolik

Murmur diastolic lanjut

 Regurgitasi Aorta Stenosis Mitral

Lokasi : ICS 2-4 sinistra Lokasi : biasanya berbatas pada apex

Radiasi : keras pada bagian apex Radiasi : sedikit sampai tidak ada
dan tepid extra sternum Intensitas : grade 1-4
Intensitas : Grade 1-3 Manuevers : menempatkan bell pada
Manuevers : terdengar jelas pada bagian denyut apical,pasien dengan
posisi duduk, membungkuk ke posisi menghadap lateral kiri.
depan dengan menahan nafas Terdengar jelas saat ekspirasi.
setelah ekspirasi

E. PENGUKURAN JVP

JVP mencerminkan tekanan pada atrium kanan, atau tekanan vena sentral,
dan paling baik dinilai dengan nadi di vena kanan. Namun, inspeksi vena jugularis
kanan pada anak di bawah 12 tahun akan sulit dilihat, sehingga inspeksi tidak
berguna pada kelompok usia ini.

Perubahan tekanan dari pengisian atrium kanan, kontraksi, dan

pengosongan mengakibatkan fluktuasi JVP sehingga dapat terlihat oleh pemeriksa.
Pengamatan yang teliti tentang fluktuasi tersebut dapat memberi petunjuk tentang
status volume, fungsi ventrikel kanan dan kiri, patensi katup trikuspid dan
pulmonal, tekanan pericardium, dan aritmia seperti junctional rhythms dan AV
block. Sebagai contoh, JVP akan menurun apabila terjadi kekurangan darah dan
meningkat pada gagal jantung kanan atau kiri, hipertensi pulmonal, stenosis
trikuspid, dan kompresi pericardial atau tamponade.

Vena jugularis interna terletak di dalam otot sternomastoid pada leher dan
tidak terlihat secara langsung, oleh karena itu klinisi harus mengidentifikasi pulsasi
vena jugularis internal atau external yang ditransmisikan ke permukaan leher, juga
dengan teliti membedakannya dengan pulsasi arteri karotis.

Untuk menentukan tingkat JVP, tingkat osilasi tertinggi vena jugularis interna
perlu diketahui, atau bila perlu, titik di mana vena jugularis externa terlihat kolaps.
JVP biasanya diukur dalam jarak vertikal di atas sudut sternum, punggung tulang
yang berdekatan dengan tulang rusuk kedua di mana manubrium bergabung dengan
corpus sternum.

 Pada posisi A, kepala tempat tidur dinaikkan seperti biasa, sekitar 30

derajat, tetapi JVP tidak dapat diukur karena meniskus, atau level osilasi,
berada di bawah rahang, sehingga tidak dapat terlihat.
 Pada posisi B, kepala tempat tidur dinaikkan sehingga 60 derajat. “Puncak”
vena jugularis interna sekarang dapat terlihat dengan mudah, sehingga jarak
vertikal dari angulus sternalis atau atrium kanan dapat terukur
  Pada posisi C, pasien tegak dan vena-vena hampir tidak dapat terlihat di atas
clavicula, sehingga pengukuran tidak dapat dilakukan.

Perhatikan bahwa ketinggian tekanan vena yang diukur dari angulus sternalis
akan sama pada ketiga posisi, tetapi kemampuan pemeriksa dalam mengukur JVP
bergantung pada posisi pasien. JVP yang terukur lebih dari 4 cm di atas angulus
sternalis, atau lebih dari 9 cm di atas atrium kanan, dianggap meningkat atau
abnormal.

 Titik awal untuk mengukur JVP adalah meninggikan kepala tempat tidur
menjadi 30 derajat. Lalu, identifikasi vena jugularis externa pada kedua sisi,
kemudian mencari pulsasi vena jugularis interna yang ditrasnmisikan dari
dalam leher ke jaringan lunak di atasnya. JVP adalah titik osilasi, atau
meniscus, dari pulsasi vena jugularis yang biasanya dapat terlihat pada
pasien euvolemik.
 Pada pasien hipovolemik, JVP bisa menjadi rendah, sehingga pemeriksa
harus merendahkan kepala tempat tidur sampai 0 derajat untuk dapat
melihat titik osilasi dengan baik.
  Sebaliknya, pada pasien hipervolemik, JVP bisa ditemukan tinggi, sehingga
pemeriksa harus meninggikan kepala tempat tidur.

Langkah-langkah untuk memeriksa tekanan vena jugularis (JVP):

 Buat pasien nyaman. Tinggikan kepala dengan bantal untuk merelaksasikan

otot sternomastoid.
 Tinggikan kepala tempat tidur menjadi 30 derajat. Putar kepala pasien
menjauhi sisi pemeriksa.
 Gunakan pencahayaan tangensial dan periksa kedua sisi leher. Tentukan
vena jugularis externa pada masing-masing sisi dan temukan pulsasi vena
jugularis interna.
 Bila perlu, tinggikan atau rendahkan kepala tempat tidur sampai titik osilasi
atau meniscus pulsasi vena jugularis interna di bagian bawah leher.
 Fokus pada vena jugularis interna kanan. Cari denyut nadi suprasternal
notch, antara perlekatan otot sternomastoid pada sternum dan klavikula,
atau di posterior sternomastoid.
 Identifikasi titik pulsasi tertinggi di vena jugularis kanan. Gunakan benda
persegi panjang atau kartu secara horizontal dari titik ini dan penggaris
sentimeter secara vertikal dari angulus sternalis. Ukur jarak vertikal di atas
angulus sternalis di mana objek horisontal melintasi penggaris dan
tambahkan 4 cm, jarak dari angulus sternalis ke pusat atrium kanan.
Jumlahnya adalah JVP.

Perbedaan pulsasi jugularis dengan karotis.

Pulsasi jugularis interna Pulsasi karotid

Jarang teraba Teraba

Lembut, bifasik, kualitas bergelombang Dorongan yang lebih kuat

 Pulsasi dihilangkan dengan tekanan ringan Pulsasi tidak dihilangkan dengan tekanan
pada vena tepat di atas ujung sternum ini
klavikula

Ketinggian pulsasi berubah dengan posisi, Ketinggian pulsasi tidak dipengaruhi

dapat menurun bila posisi pasien tegak posisi

Ketinggian pulsasi biasanya menurun Ketinggian pulsasi tidak dipengaruhi

dengan inspirasi inspirasi

Membuat garis vertikal dan horizontal yang benar untuk mengukur JVP sulit.
Tempatkan penggaris pada sudut sternum dan sejajarkan dengan objek vertikal.
Kemudian letakkan kartu atau objek persegi panjang di sudut kanan yang tepat ke
penggaris. Ini merupakan garis horizontal Anda. Gerakkan ke atas atau ke bawah
— masih horizontal — sehingga tepi bawah terletak di atas denyut jugularis, dan
baca jarak vertikal pada penggaris. Bulatkan pengukuran Anda ke sentimeter
terdekat.
 Tekanan vena yang terukur pada > 3 cm, atau 4 cm, di atas sudut sternum, atau
lebih dari 8 cm atau 9 c, di atas atrium kanan, dianggap meningkat di atas normal.

Peningkatan tekanan vena jugularis sangat berkorelasi dengan gagal jantung

akut dan kronik sisi kiri dan kanan. Hal ini juga terlihat pada stenosis trikuspid,
hipertensi paru kronis, obstruksi vena superior, dan penyakit perikardial seperti
tamponade dan perikarditis konstriktif.

Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif, tekanan vena mungkin tampak
meningkat pada ekspirasi saja; pembuluh darahnya runtuh karena inspirasi. Temuan
ini tidak mengindikasikan gagal jantung.

Peningkatan JVP 98% spesifik pada peningkatan tekanan diastolik ujung

ventrikel kiri dan fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah, dan meningkatkan risiko
kematian akibat gagal jantung. Obstruksi lokal adalah penyebab umum distensi
unilateral dari vena jugularis eksternal.