PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
Jalan Rajawali No. 10 Telepon/ Faksimile (0323) 323 956
SAMPANG (69214)

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG
Nomor : 188.4 / 74 / 434.203.100/ 2019

TENTANG

TIM PERUJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya penanganan kegawatdaruratan pasien

dilingkungan RSUD dr. Mohammad Zyn Kab di perlukan Tim
Reaksi cepat untuk transportasi pasien yang disebut Tim Perujuk;
b. Bahwa Tim Perujuk beranggotakan dokter dan perawat yang
kompeten;
c. Bahwa penetapan point (c) perlu ditetapkan oleh Surat Keputusan
Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn kabupaten sampang;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 114, tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang - Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 153, tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor
5072);
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang
Kewajiban RS dan Kewajiabn Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB.
SAMPANG TENTANG TIM PERUJUK RSUD dr. MOHAMMAD
ZYN KAB. SAMPANG;
KESATU : Bahwa Susunan Tim Perujuk RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten
:
Sampang tertuang dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tim Perujuk sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
mempunyai tugas dan kewenangan sebagai berikut :
1. Melakukan penanganan cepat terhadap pasien yang memerlukan
rujukan.
2. Melakukan sosialisasi dan re-fresh tentang penanganan system
trasnportasi pasien RS.
3. Melakukan koordinasi dengan bidang terkait untuk pelayanan
sistem rujukan RS.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan
di : Sampang
Pada tanggal
: Oktober 2019

DIREKTUR RSUD
dr. MOHAMMAD
ZYN
KABUPATEN
SAMPANG
Lampiran : SK Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn
Kab. Sampang
Nomor : 188.4/ / 434.203.100/ 2019
Tanggal : Oktober 2019

dr. TITIN
HAMIDAH, M.Kes
Pembina Tk.I
NIP. 19731020
200212 2 006
 DAFTAR TIM PERUJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG
JABATAN
No NAMA JABATAN
DALAM TIM
1. dr. Manarul Aini Ka. IGD Penanggungjawab
rujukan pasien
2. dr. Muh. Fathan Rasyid Al-Faruqi Dokter IGD Tim Perujuk

12. Arrizal Amin Firdaus, S.Kep Perawat IGD Tim Perujuk

13. L. Makbul Anam, S.Kep.Ns Perawat IGD Tim Perujuk

14. Salman Farisi, S.Kep Perawat IGD Tim Perujuk

15. Agus Effendi, S.Kep.Ns Perawat ICU Tim Perujuk

17. Ainur Ridho, S.Kep.Ns Perawat ICU Tim Perujuk

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19731020 200212 2 006