Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGISIAN SIKAP ONLINE

1. NIK : 3209030408680007
2. NAMA : E. SURYADI
3. TEMPAT LAHIR : TASIKMALAYA
4. TANGGAL LAHIR : 04 AGUSTUS 1968
5. JENIS KELAMIN : LAKI- LAKI
6. IBU KANDUNG : RUKMANAH
7. ALAMAT LENGKAP : JL. H. ABD HALIM
 RT/RW : 08 / 02
 DESA : PANGGANGSARI
 KECAMATAN : LOSARI
 PROPINSI : JAWA BARAT
8. AGAMA : ISLAM
9. STATUS PERKAWINAN : MENIKAH
10. NO. HP : 081395723569
11. ALAMAT EMAIL : e.suryadi.yadi00@gmail.com
12. PEKERJAAAN UTAMA : PNS
 TEMPAT KERJA : UPTD PUSKESMAS LOSARI- CIREBON
 ALAMAT TEMPAT KERJA : JL. H. DUL NGALIM, DESA PANGGANGSARI,
LOSARi- CIREBON
13. PEKERJAAN LAIN :-
 ALAMAT :-
14. NO STR :130451218-2317945
 TMT STR : 4 AGUSTUS 2023
15. NO. SIP FAKES 1 (*JIKA ADA) : 32.2011.00308.PRG
 TMT SIP : 15 JUNI 2016
 NO. SIP : 449/SIKPG-002/YF/DINKES/VI/2015
 TMT SIP :-
 NO. SIP MNDIRI 1(*JIKA ADA) :-
 TMT SIP :-
 NO. SIP MANDIRI 2 (*JIKA ADA) : -
 TMT SIP :-

16. JENJANG PENDDIDIKAN :-


 SPRG
 Tahun Luus : 1988
 No. ijazah : 002366
 Tgl. Ijazah : 31 AGUSTUS 1988
 Istitusi pendidikan : SPRG PEMDA II TASIKMALAYA

 D-III
 Tahun Lulus : 2012
 No. ijazah : 012318
 Tgl. Ijazah : 27 AGUSTUS 2012
 Istitusi pendidikan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya

 D- IV
 Tahun Lulus :-
 No. ijazah :-
 Tgl. Ijazah :-
 Istitusi pendidikan :-

 S- 2
 Tahun Luus :-
 No. ijazah :-
 Tgl. Ijazah :-
 Istitusi pendidikan :-