RESUME SINUSITIS

Pada Tn.M di Ruang OK ( OK 8) RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON

Nama : Esti Tri Lestari, S.Kep
Nim : 19149011008
Tanggal dan jam pengkajian : 14 – 11-2019 / 12.30

1. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Cirebon
No CM :
Diagnosa Medis : Sinusitis

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala dan tenggorokan disertai pilek yang
sering kambuh dan ingus yang kental di hidung
2. Riwayat Operasi / anastesi : Klien mengatakan belum pernah / tidak
ada riwayat operasi sebelumnya.
3. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi
4. Jenis Operasi : FESS
5. TTV : TD : 110/75 mmhg N : 81x/mnt
S : 36,5 ⁰C RR : 23x/mnt
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Status emosional : Klien tampak tegang dan bingung
2. Tingkat kecemasan : klien tampak cemas , skala cemas 2
3. Skala nyeri : (skala 6)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis.

20
 3.4 Pemeriksaan Fisik
KEPALA :
Normal, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-),
refleks cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+)
TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)
MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris
LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop (–).
PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing
(-/-)
ABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba
EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, Edema (-), turgor 1 detik

STATUS LOKALIS THT :

i. TELINGA
Kanan Kiri
Daun telinga Normotia Normotia
Retroaurikular Nyeri tekan (-) , Sikatriks Nyeri tekan (-) ,
(-) , fistel (-), Abses (-) Sikatriks (-) fistel (-),

21
 Abses (-)
Liang telinga Tidak penuh serumen Tidak penuh serumen
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) (-)
Serumen (+) (+)
Membran timpani Intak Intak
Reflex cahaya (+) Reflex cahaya (+)
Nyeri tarik telinga (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)

ii. HIDUNG :
Kanan Kiri
Deformitas (-) (-)
Nyeri tekan :
- Pangkal hidung (+) (+)
- Pipi (+) (+)
- Dahi (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Vestibulum  Lapang  Lapang
 Rambut (+)  Rambut (+)
 Mukosa:Hiperemis (+)  Mukosa :Hiperemis (+)
 Sekret (+)  Sekret (+)
 Massa (-)  Massa (-)
Septum deviasi  (-)  (-)
Dasar hidung  Sekret (-)  Sekret (-)
 Krusta (-)  Krusta (-)
Konka inferior  Oedem (+)  Oedem (+)
 Hiperemis (+)  Hiperemis (+)
Konka media  Oedem (+)  Oedem (+)
 Hiperemis (+)  Hiperemis (+)
 Sekret (+)  Sekret (+)

22
Meatus media Sukar dinilai karena konka Sukar dinilai karena konka
media oedem dan hiperemis media oedem dan hiperemis

iii. TENGGOROKAN
Arkus faring Simetris, massa (-)
Pilar anterior Simetris
Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah
Dinding faring Granula (-), cobble stone appearance (-)
Mukosa faring Hiperemis (-), post nasal drip (-) ,
massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-)
Tonsil T1 – T1, hiperemis -/-,kripta normal, detritus -/-
Gigi geligi Normal
KGB regional KGB tidak teraba membesar
Palatum Durum Simetris, massa (-)
Palatum Mole Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

B. INTRA OPERASI

C. POST OPERASI

3.5 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Data subjektif: Inflamasi pada sinus frontal Nyeri

Klien mengatakan nyeri kepala dan

nyeri tenggorokan.

23
 Data objektif:
Peradangan
Klien tampak menyeringai
kesakitan ,skala nyeri 6, RR= 23 x/
menit.
Nyeri pada kepala dan
tenggorokan

2. Data subjektif: Inflamasi pada sinus frontal Bersihan jalan

nafas tidak efektif
Klien mengeluh pilek dan ada Produksi secret meningkat
ingus di hidung.
Akumulasi secret
Data objektif:

Tidak ada retraksi dinding

dada,tidak ada pernafasan cuping
hidung, suara nafas ronkhi (-),
RR=23 x/menit, terdapat sekret di
hidung

Data subjektif: Inflamasi Gangguan

pemenuhan nutrisi
Ibu pasien mengatakan nafsu
kurang dari
makan anaknya menurun
kebutuhan
Produksi secret meningkat
Data objektif:
Secret terakumulasi dihidung
Penurunan berat badan dari 12 kg
menjadi 11 kg, makanan yang
disajikan tidak pernah dihabiskan.
Hidung tersumbat

Penciuman terganggu

24
 Tidak bisa mencium aroma
makanan

Nafsu makan menurun

Nutrisi tidak terpenuhi

4. Data subjektif: Inflamasi Gangguan istirahat;

tidur berhubungan
Ibu pasien mengatakan anaknya
dengan hidung
tidak bisa tidur dengan nyenyak.
tersumbat (buntu)
Rasa tidak nyaman karena
Data objektif: hidung tersumbat (buntu)

rewel, lemas, mata cowong, tidur

kurang dari 6 jam perhari, sering
Tidur tidak nyenyak
terbangun saat tidur
5. Data Subjektif: Infeksi saluran pernafasan atas Hipertermi

Ibu pasien mengatakan anaknya

demam
Makrofag menangkap benda
Data Objektif: asing yang masuk ke tubuh

Suhu tubuh= 38°C Merangsang pengeluaran

mediator kimia

Prostalglandin

Peningkatan set. point

Hipotalamus

25
 Suhu tubuh
meningkat

Diagnosa

PRE OPERASI

1. Nyeri: kepala, tenggorokan berhubungan dengan peningkatan tekanan

sinus sekunder terhadap peradanggan sinus paranasal
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang
mengental.

INTRA OPERASI

1. Ansietas b.d proses insisi pembedahan

POST OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan

3.6 Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Nyeri (kepala, Tujuan : Nyeri 1. Observasi tanda- 1.Observasi
tenggorokan) yang dirasakan pasien tanda vital, keluhan dilakukan untuk
berhubungan berkurang atau klien serta skala memastikan
dengan menghilang dalam waktu nyeri bahwa nyeri
peningkatan 1x24 jam. berkurang yang
tekanan sinus ditandai dengan
Kriteria hasil :
sekunder RR dalam skala
terhadap normal.
a.Pasien mengatakan nyeri
peradanggan 2. Ajarkan teknik 2. Teknik
yang dirasakan berkurang
sinus paranasal distraksi atau distraksi

26
 atau menghilang pengalihan nyeri diharapkan bisa
dan teknik relaksasi menurunkan
b.RR=16-20 x/menit,
skala nyeri
Nadi=60-100x/menit,
setelah
ekspresi wajah klien tidak
pengobatan
menyeringai lagi.
dengan obat
analgesic.
c.Skala nyeri 1-2
3. Kolaborasi:
3. Obat analgesic
dapat
Berikan obat
menurunkan atau
analgesic
menghilangkan
rasa nyeri.
Bersihan jalan Tujuan : Jalan 1.Observasi tanda 1.Untuk
nafas tidak nafas kembali efektif tanda vital mengetahui
efektif dalam waktu 30 menit. perkembangan
berhubungan kesehatan pasien
Kriteria hasil :
dengan adanya 2.Ajarkan pasien 2. Mengeluarkan
secret yang batuk efektif secret dari jalan
a) Klien tidak lagi
mengental. nafas khusunya
menggunakan pernafasan
pada pasien yang
cuping hidung
tidak mengalami
b) Tidak adanya suara penurunan
nafas tambahan gangguan
kesadaran dan
c) Ronkhi (-)
bisa melakukan
batuk efektif.
d) RR= 16-20 x/menit
3. Kolaborasi Foto 3. Mengetahui
e) Tidak adanya thoraks dada serta letak secret dan
retraksi dinding dada melakukan clapping mengakumulasi
vibrasi secret di
supsternal
sehingga mudah

27
 untuk di drainase
4. Nebulizing
4. Kolaborasi:
dapat
mengencerkan
Berikan nebulizing
secret dan
berperan sebagai
bronkodilator
untuk melebarkan
jalan nafas.
Gangguan Tujuan : 1. Anjurkan makan 1. Dengan sedikit
pemenuhan Kebutuhan nutrisi pasien sedikit sedikit tapi tapi sering dapat
nutrisi kurang kembali terpenuhi dalam sering. mengurangi
dari kebutuhan waktu 2x24 jam penekanan pada
berhubungan lambung
Kriteria hasil :
dengan nafsu 2.Catat intake dan 2. Mengetahui
makan menurun output makanan perkembangan
a) Berat badan normal
klien dan timbang pemenuhan
(2xn)+8 = (2x2)+8= 12 kg berat badan pasien kebutuhan nutrisi
klien.
b) Makanan yang 3.Berikan helath 3. Dengan
disajikan selalu dihabiskan
education pemahaman yang
pentingnya baik tentang
makanan bagi nutrisi akan
proses memotivasi untuk
penyembuhan. meningkatkan
pemenuhan
nutrisi
4. Kolaborasi: 4. Dengan menu
Sajikan makanan yang bervariasi,
secara menarik dapat
dengan menumbuhkan
memperhatikan nafsu makan

28
 nutrisi yang pasien sehingga
diperlukan oleh kebutuhan nutrisi
pasien. pasien kembali
terpenuhi.

Gangguan Tujuan : Pasien 1.Kaji kebutuhan 1. Mengetahui

istirahat tidur dapat istirahat dan tidur tidur pasien permasalahan
berhubungan dengan pasien dalam
dengan hidung nyaman. pemenuhan
tersumbat kebutuhan
istirahat pasien.
Kriteria hasil :
2.Ciptakan 2.Pasien dapat
lingkungan yang tidur dengan
a) Klien dapat tidur 8-
nyaman tenang.
10 jam perhari

b) Tidak gelisah

c) Mata tidak cowong

d) Pasien tidak lemas

Hipertermi Tujuan : Suhu 1.Monitoring 1. Suhu tubuh

berhubungan tubuh kembali dalam perubahan suhu harus dipantau
dengan reaksi keadaan normal dalam tubuh secara efektif
infeksi waktu 1x24jam guna mengetahui
perkembangan
Kriteria Hasil:
dan kemajuan
dari pasien.
a) Suhu tubuh 36,5-
2.Berikan kompres 2.Dapat
37,5 C
hangat membantu
b) Kulit hangat dan mengurangi
lembab, membran mukosa demam.

29
 lembab 3.Kolaborasi: 3.Mengurangi
Berikan antipiretik demam dengan
aksi sentralnya
pada hipotalamus,
meskipun demam
mungkin dapat
berguna dalam
membatasi
pertumbuhan
organisme dan
autodestruksi dari
sel-sel terinfeksi.

3.7 Implementasi

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 8/4/2014 Nyeri (kepala, 1. Mengukur tanda- S: Klien mengatakan
tenggorokan) tanda vital, keluhan masih nyeri kepala dan
berhubungan klien serta skala tenggorokan tapi sudah
dengan nyeri berkurang
peningkatan 2. Mengajarkan O: P : Peradangan
tekanan sinus teknik distraksi atau sinus paranasal
sekunder pengalihan nyeri Q : Nyeri seperti
terhadap dan teknik relaksasi ditusuk - tusuk
peradanggan dengan melihat TV,, R : Nyeri kepala
sinus paranasal mengajak dan tenggorokan
bernyanyi, S : skala nyeri 4
mendengarkan T : Nyeri

30
 musik dirasakan saat
menelan makanan
3. Berkolaborasi
dan menundukkan
dengan dokter
kepala
untuk pemberian
A: Masalah teratasi
obat analgesic
sebagian
P:Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3
2 8/4/2014 Bersihan jalan 1.Mengukur tanda S: Klien mengatakan
nafas tidak tanda vital mengatakan masih ada
efektif 2.Mengajarkan ingus di hidung
berhubungan pasien batuk efektif
O: -tidak ada
dengan adanya 3. Berkolaborasi
pernafasan cuping
secret yang dengan dokter
hidung
mengental. untuk pemeriksaan
Foto thoraks dada
-Tidak adanya suara
serta melakukan
nafas tambahan
clapping vibrasi
-Ronkhi (-)
4. Berkolaborasi
dengan dokter - RR= 20 x/menit
untuk terapi
- Tidak ada retraksi
nebulizing
dinding dada

A:masalah teratasi
sebagian
P:Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
3 8/4/2014 Gangguan 1. Menganjurkan S: Ibu pasien
pemenuhan kepada pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang makan sedikit makan anaknya masih
dari kebutuhan sedikit tapi sering. menurun

31
 berhubungan 2.Mencatat intake O: -BB 11kg
dengan nafsu dan output makanan -Makanan yang
makan pasien dan timbang disajikan habis 1/2porsi
menurun berat badan pasien A: Masalah teratasi
3.Memberikan sebagian
helath education P: intervensi
pentingnya dilanjutkan no 1,2,3,4
makanan bagi
proses
penyembuhan.
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menyajikan
makanan secara
menarik dengan
memperhatikan
nutrisi yang
diperlukan oleh
pasien.
4 8/4/2014 Gangguan 1.Mengkaji S: Ibu pasien
istirahat tidur kebutuhan tidur mengatakan anaknya
berhubungan pasien masih sering terbangun
dengan hidung 2.Menciptakan saat istirahat tidur
tersumbat lingkungan yang
O: - Klien dapat tidur 8
nyaman
jam perhari

-pasien kadang masih

sering terbangun dan
gelisah

- Mata tidak cowong

32
 -Pasien tidak lemas

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dialnjutkan no.2
5 8/4/2014 Hipertermi 1.Mengukur dan S: Ibu pasien
berhubungan mencatat perubahan mengatakan anaknya
dengan reaksi suhu tubuh sudah tidak demam
infeksi 2.Memberikan
O: - Suhu tubuh 37 C
kompres hangat
3.Berkolaborasi
- Kulit hangat dan
dengan dokter
lembab, membran
untuk pemberian
mukosa lembab
terapi antipiretik
-turgor 1 detik
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

33