ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI No.

Rekam Medis :
Nama :
TERINTEGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
R Ruang Rawat/Klinik : ................................................

HAMBATAN BELAJAR:
1.  Tdk Ada 2.  Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa:  Tidak  Ya:____________
4.  Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6.  Hambatan Emosi 7.  Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan:  Tidak  Ya: ________ 9.  Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 5. Lain-lain: _____________
5. Lain-lain:
Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengerti

gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
Sudah Mengerti
a. Diet dan nutrisi
b. ........................................................ Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri

a. Farmakologi Sudah Mengerti

b. Non farmakologi

Edukasi Ulang
Farmasi

a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti

b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
Edukasi Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan

a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengerti

- ...............................................
- ...............................................
Edukasi Ulang
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................
 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.Rekam Medis :
Nama :
PASIEN TERINTREGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
Ruang Rawat/Klinik : ................................................

Profesional Tanda tangan dan

Tgl/ Pemberi Nama Jelas
Materi Edukasi
Jam Asuhan Pasien/
Edukator
(PPA) Keluarga

(……………….) (……………….)

(……………….) (……………….)

(……………….) (……………….)

(……………….) (……………….)

(……………….) (……………….)