FORM B ..

DATA KEPEGAWAIAN DAN TUGAS JABATAN PERANGKAT DAERAH

KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2019

TARGET
NO NAMA PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN
KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

1 Ongki Saputra, A.Md.Kep Fahmi, SKM H. Tuwuh, S.AP

Melakukan pengkajian
12 Laporan 100 12 Bulan -
keperawatan dasar pada individu

Perawat Terampil (Kepala UPTD Puskesmas (Kepala Dinas Kesehatan

Tongo) Kabupaten Sumbawa Mengajarkan prilaku hidup bersih
dan sehat pada individu dalam 12 Tindakan 100 12 Bulan -
Barat) rangka melakukan upaya promotif

Membuat media utuk peningkatan

prilaku hidup bersih dan sehat
2 Tindakan 100 12 Bulan -
pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengaman atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah 6 Tindakan 100 12 Bulan -
resiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik,
12 Tindakan 100 12 Bulan -
mengamati keadaan pasien0 pada
individu dalam rangka upaya
preventif
NO NAMA PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN
KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

Memfasiltasi penggunaan
pelindung diri pada kelompok 4 Tindakan 100 12 Bulan -
dalam rangka upaya preventif

Memberikan oksigen sederhana 36 Tindakan 100 12 Bulan -

Memberikan bantuan hidup dasar 4 Tindakan 100 12 Bulan -

Melakukan fasilitasi pasien dalam

4 Tindakan 100 12 Bulan -
memenuhi kebutuhan eliminasi

Memantau keseimbangan cairan

36 Tindakan 100 12 Bulan -
dan elektrolit pasien

Melakukan mobilisasi posisi

12 Tindakan 100 12 Bulan -
pasien

Mempertahankan posisi anatomis

12 Tindakan 100 12 Bulan -
pasien

Melakukan fiksasi fisik 36 Tindakan 100 12 Bulan -

Memfasilitasi lingkungan yang

12 Tindakan 100 12 Bulan -
mendukung istirahat

Memfaslitasi kebiasan tidur pasien 12 Tindakan 100 12 Bulan -

NO NAMA PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN
KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan 6 Tindakan 100 12 Bulan -
pada pasien

Melakukan pemeliharaan diri

12 Tindakan 100 12 Bulan -
pasien

Melakukan kegiatan kompres

12 Tindakan 100 12 Bulan -
hangat/dingin

Melakukan komunikasi terapeutik

pada pemberian asuhan 12 Tindakan 100 12 Bulan -
keperawatan

Melakukan pendampingan pada

2 Tindakan 100 12 Bulan -
pasien menjelang ajal (dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan

2 Tindakan 100 12 Bulan -
yang tenang dan aman

Memberikan perawatan menjelang

2 Tindakan 100 12 Bulan -
ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam

proses kehilangan, berduka dan 2 Tindakan 100 12 Bulan -
kematian

Melakukan dokumentasi proses

keperawatan pada tahap
4 Tindakan 100 12 Bulan -
keterampilan tindakan
keperawatan
NO NAMA PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN
KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

Menyusun rencana harian kegiatan

individu perawat baik jaga di poli 4 Tindakan 100 12 Bulan -
umum maupun kegiatan program

Mengikuti Seminar/Lokakarya di
bidang Keperawatan atau 2 Kali 100 12 Bulan -
Kesehatan

Tingkat Kabupaten sebagai

1 Kali 100 12 Bulan -
anggota

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TONGO

FAHMI, SKM
NIP. 19760520 200012 1 004
ANGKAT DAERAH
19

TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
SKP BULANAN KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Melakukan pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan dasar

1 Tindakan Laporan 0.18
keperawatan dasar pada individu pada individu

Mengajarkan prilaku hidup bersih Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
dan sehat pada individu dalam 1 Tindakan pada individu dalam rangka melakukan upaya per tindakan 0.15
rangka melakukan upaya promotif promotif

Membuat media utuk peningkatan

Membuat media utuk peningkatan prilaku
prilaku hidup bersih dan sehat
1 Tindakan hidup bersih dan sehat pada individu dalam per tindakan 0.5
pada individu dalam rangka
rangka melakukan upaya promotif
melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengaman atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah
resiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
1 Tindakan per tindakan 0.17
mencegah resiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik,
1 Tindakan
mengamati keadaan pasien0 pada
individu dalam rangka upaya
preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
per tindakan 0.15
fisik, mengamati keadaan pasien0 pada
individu dalam rangka upaya preventif
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
SKP BULANAN KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Memfasiltasi penggunaan
Memfasiltasi penggunaan pelindung diri pada
pelindung diri pada kelompok 1 Tindakan per tindakan 0.11
kelompok dalam rangka upaya preventif
dalam rangka upaya preventif

Memberikan oksigen sederhana 3 Tindakan Memberikan oksigen sederhana per tindakan 0.75

Memberikan bantuan hidup dasar 1 Tindakan Memberikan bantuan hidup dasar per tindakan 0.5

Melakukan fasilitasi pasien dalam Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi

1 Tindakan per tindakan 0.08
memenuhi kebutuhan eliminasi kebutuhan eliminasi

Memantau keseimbangan cairan Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit

3 Tindakan per tindakan 0.08
dan elektrolit pasien pasien

Melakukan mobilisasi posisi

1 Tindakan Melakukan mobilisasi posisi pasien per tindakan 0.13
pasien

Mempertahankan posisi anatomis

1 Tindakan Mempertahankan posisi anatomis pasien per tindakan 0.15
pasien

Melakukan fiksasi fisik 3 Tindakan Melakukan fiksasi fisik per tindakan 0.5

Memfasilitasi lingkungan yang Memfasilitasi lingkungan yang mendukung

1 Tindakan per tindakan 0.5
mendukung istirahat istirahat

Memfaslitasi kebiasan tidur pasien 1 Tindakan Memfaslitasi kebiasan tidur pasien per tindakan 0.02
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
SKP BULANAN KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Memfaslitasi penggunaan pakaian

Memfaslitasi penggunaan pakaian yang
yang mendukung kenyamanan 1 Tindakan per tindakan 0.04
mendukung kenyamanan pada pasien
pada pasien

Melakukan pemeliharaan diri

1 Tindakan Melakukan pemeliharaan diri pasien per tindakan 0.1
pasien

Melakukan kegiatan kompres

1 Tindakan Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin per tindakan 0.18
hangat/dingin

Melakukan komunikasi terapeutik

Melakukan komunikasi terapeutik pada
pada pemberian asuhan 1 Tindakan per tindakan 0.01
pemberian asuhan keperawatan
keperawatan

Melakukan pendampingan pada Melakukan pendampingan pada pasien

1 Tindakan per tindakan 0.05
pasien menjelang ajal (dying care) menjelang ajal (dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan Memfasilitasi suasana lingkungan yang

1 Tindakan per tindakan 0.05
yang tenang dan aman tenang dan aman

Memberikan perawatan menjelang Memberikan perawatan menjelang ajal

1 Tindakan per tindakan 0.05
ajal sampai meninggal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam

Memberikan dukungan dalam proses
proses kehilangan, berduka dan 1 Tindakan per tindakan 0.1
kehilangan, berduka dan kematian
kematian

Melakukan dokumentasi proses

Melakukan dokumentasi proses keperawatan
keperawatan pada tahap
1 pasien pada tahap keterampilan tindakan Perpasien 0.1
keterampilan tindakan
keperawatan
keperawatan
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
SKP BULANAN KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Menyusun rencana harian kegiatan Menyusun rencana harian kegiatan individu

individu perawat baik jaga di poli 1 Tindakan perawat baik jaga di poli umum maupun per dokumen 0.05
umum maupun kegiatan program kegiatan program

Mengikuti Seminar/Lokakarya di
Mengikuti Seminar/Lokakarya di bidang
bidang Keperawatan atau 1 Kali per dokumen 120 1
Keperawatan atau Kesehatan
Kesehatan

Tingkat Kabupaten sebagai

1 Kali Tingkat Kabupaten sebagai anggota per dokumen 120 0.75
anggota

Yang Bersangkutan,

ONGKI SAPUTRA, A.Md.Kep

NIP. 19921017 201902 1 001
 FORM B .. DATA KEPEGAWAIAN DAN TUGAS JABATAN PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2019

TARGET
ATASAN PEJABAT
NO NAMA PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN SKP BULANAN
PENILAI KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

1 Syuhud Ul Haq, A.Md.Kep Lukman Hakim, A.Md.Kep Fahmi, SKM Melakukan Asuhan 12 tindakan 100 12 Bulan - Implementasi Keperawatan
Keperawatan lanjutan

Perawat Penyelia (Kepala Sub Bagian Tata (Kepala UPTD

Usaha Puskesmas) Puskesmas Tongo)
 ATASAN PEJABAT
NO NAMA PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN SKP BULANAN
PENILAI KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU
 ATASAN PEJABAT
NO NAMA PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN SKP BULANAN
PENILAI KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

Melakukan dokumentasi
proses keperawatan

Menyusun rencana 12 dokumen 100 12 Bulan - Menyusun rencana kegiatan

kegiatan individu individu perawat
perawat

Melaksanakan kegiatan 1 Dokumen 100 12 Bulan - Melaksanakan kegiatan

bantuan/partisipasi bantuan/partisipasi kesehatan
kesehatan

Melaksanakan tugas 1 dokumen 100 1 kali/ - Melaksanakan tugas lapangan

lapangan di bidang tahun di bidang kesehatan
kesehatan

Melaksanakan 12 dokumen 100 12 Bulan - Melaksanakan penanggulangan

penanggulangan penyakit / wabah tertentu
penyakit / wabah
tertentu

Melakukan Supervisi 4 Dokumen 100 12 Bulan - Melakukan Supervisi lapangan

lapangan

Penunjang Tugas 1 Dokumen 100 12 Bulan - Mengikuti Seminar/Lokakarya

Perawat di bidang Keperawatan atau
Kesehatan
 ATASAN PEJABAT Penunjang Tugas 1 Dokumen 100 12 Bulan -
NO NAMA PEJABAT PENILAI SKP TAHUNAN SKP BULANAN
PENILAI Perawat KUANTITAS/O KUALITAS/M WAKTU BIAYA
UTPUT UTU

Keanggotaan dalam organisasi

profesi perawat

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TONGO

FAHMI, SKM
NIP. 19760520 200012 1 004
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

1 tindakan Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan per tindakan 15 0.24

kesehatan pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif
Melaksanakan pendidikan kesehatan per tindakan 30 0.17
kelompok dalam rangka melakukan upaya
promotif

Membentuk dan mempertahankan keberadaan per tindakan 30 0.16

kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya per tindakan 45 0.24

dalam rangka melakukan upaya preventif
pada individu

Memasang alat bantu khusus lain sesuai per tindakan 30 0.2

kondisi pasien (terapi oksigen, spalk, dll)

Mengatur posisi pasien sesuai dengan per tindakan 45 0.2

tindakan pembedahan ( bedah minor )

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang per tindakan 30 0.12

punggung untuk meminimalisasi gangguan
neurologis

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang per tindakan 15 0.43

sesuai dengan kebutuhan
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi per tindakan 45 0.1

(pasien dg HIV AIDS)

Memberikan pertolongan kesehatan dalam per tindakan 45 0.15

situasi gawat darurat atau bencana

Melakukan komunikasi terapeutik dalam per tindakan 30 0.05

pemberian asuhan keperawatan

Melakukan terapi aktivitasi kelompok (TAK) per tindakan 30 0.1

stimulasi persepsi

Melakukan terapi aktivitasi kelompok (TAK) per tindakan 30 0.1

stimulasi sensori

Melakukan komunikasi dengan klien dengan per tindakan 15 0.15

hambatan komunikasi

Melakukan pendampingan pada pasien per tindakan 30 0.11

menjelang ajal (dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang per tindakan 15 0.24

tenang dan aman

Manajemen nyeri pada setiap kondisi per tindakan 30 0.18

Memberikan perawatan menjelang ajal per tindakan 30 0.1

sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses per tindakan 30 0.07

kehilangan, berduka dan kematian
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

Memberikan perawatan pada pasien terminal per tindakan 30 0.24

1 dokumen Melakukan dokumentasi proses keperawatan per pasien 30 0.12

pada tahap diagnosis keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan per pasien 30 0.12

pada tahap keterampilan tindakan
keperawatan

1 dokumen Menyusun rencana harian kegiatan individu per dokumen 15 0.24

perawat baik jaga di poli umum maupun
kegiatan program

2 dokumen Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi per dokumen 60 0.5

kesehatan

1 dokumen Melaksanakan tugas lapangan di bidang per dokumen 60 0.25

kesehatan (program surveilans & haji)

1 dokumen Melaksanakan penanggulangan penyakit / per dokumen 60 0.25

wabah tertentu (surveilance)

1 dokumen Melakukan Supervisi lapangan per dokumen 60 0.025

1 dokumen Mengikuti Seminar/Lokakarya di bidang per dokumen 120 1

Keperawatan atau Kesehatan
 TARGET
TARGET PENYELES Angka Kredit
SATUAN
KUANTITAS AKTIFITAS/LANGKAH KERJA dr butir
KUANTITAS AIAN
BULANAN kegiatan
(MENIT)

1 dokumen Tingkat Kabupaten sebagai anggota per dokumen 120 0.75

Yang Bersangkutan,

SYUHUD UL HAQ, A.Md.Kep

NIP. 19860115 200901 1 005