LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN ANEMIA EC MELENA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Maratun Sholihah, S.Kep
1930200075

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2019
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 05 November 2010
Oleh : Maratun Sholihah
Sumber Data : Pasien dan Medical Record
Identitas Pasien
Nama : Tn. Abdul Azis
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 00242008
Dx. Medis : Anemia ec Perdarahan Salurah Cerna Bagian Bawah
Penanggung jawab
Nama : Munarti
Alamat : Kampung Pasar Sore
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
Tidak ada sumbatan jalan nafas (gurgling, snoring dan stridor).

Breathing :
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, pernafasan takipnea, nafas
cepat dan dangkal, RR: 26x/menit, tidak ada jejas.

Circulation :
Warna kulit pucat, N: 101x/menit, TD: 150/80 mmHg, akral dingin, CRT >3 detik.
 Disability :
Pupil isokor, tingkat kesadaran compos mentis, E4V5M6 GCS: 15.

Exposure :
Klien tidak ada fraktur.

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
Klien datang bersama keluarganya ke IGD RSUD Kabupaten Tangerang dengan
ambulance pada 05 November 2019 jam 00:10 WIB. Klien mengeluh BAB cair dan
mengeluarkan darah, tidak ada ampas. Klien juga mengatakan mual, ingin muntah dan
tidak nafsu makan.

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis E4V5M6 GCS: 15.

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien sebelumnya pernah di rawat di RSUD Kabupaten Tangerang dengan keluhan
yang sama saat ini.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakn sudah 2 hari mulas dan BAB cair dengan mengeluarkan darah, klien
mengeluh lemas, nafas sedikit sesak, mual dan ingin muntah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti klien.
Allergies : Klien tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan dan
lingkungan.
Medication : Tidak ada obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini.
Pertinent Past History : 5 tahuh yang lalu dirawat dengan keluhan yang sama.
Makan terakhir : 3 jam yang lalu makan nasi dan sayur. 30 menit kemudian
muntah.
 Event Lead to Injury : Klien sempat pingsan dirumah karena mengeluh lemas dan
kepala pusing.

4. Pemeriksaan Fisik
TD: 150/80 mmHg N: 101x/menit RR: 26x/menit S: 35.0 C GCS: 15 E4V5M6

- Kepala
Warna rambut hitam, tidak teraba massa abnormal, bentuk mata isokor, konjungtiva
anemis, tidak ada secret di hidung dan tidak ada nyeri tekan di kepala.

- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

- Thoraks  Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris,

RR: 101x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan fraktur.
Perkusi : Suara paru bersih.
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

- Abdomen Inspeksi : Bentuk simestris, acites.

Auskultasi : Peristaltik >30x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar sonor.
- Genital
Tidak ada edema, terpasang alat bantu BAK.
- Ekstremitas
Tangan kiri terpasang IV line, pergerakan bebas

5. Terapi yang didapat

Asering 500 cc/12 Jam (IV)
Omeprazol 1x2 40 mg (Oral)
Oksigen 3 liter/menit (Nasal)
Sucralfate 500 cc/8 Jam (IV)
NaCL 0,3% 500 cc/24 Jam (IV)
 6. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
TEST RESULT REFERENCE
Hemoglobin 6.4 13.2 - 17.3 g/dl
Leukosit 14.33 3.80 - 10.60 x103/ul
Hematokrit 21 40 - 52%
Trombosit 414 140 - 440 x103/ul

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. 05-11-19 DS: Perfusi perifer Penurunan
- Klien mengeluh lemas tidak efektif konsentrasi Hb
- Klien mengatakan kepalanya d.d
sakit Warna kulit pucat

DO:
- Klien terlihat memegangi
kepalanya
- Wajah tampak meringis
- Kulit terlihat pucat
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit menurun
- Hasil TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 101x/menit
RR : 26x/menit
S : 35.0 C
- Hb : 6.4g/dl
- CRT >3 detik
2. 05-11-19 DS: Nausea Iritasi lambung
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan ingin
 muntah
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO:
- Porsi makan tidak habis
- Hasil TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 101x/menit
RR : 26x/menit
S : 35.0 C
3. 05-11-19 DS : Intolenasi Ketidakseimbangan
- Klien mengeluh lemah aktifitas antara suplai dan
- Klien mengeluh sesak kebutuhan oksigen
DO : d.d
- Klien terpasang oksigen nasal frekuensi jantung
3 liter/menit meningkat >20%
- Klien terpasang NGT dari kondisi
- Klien dalam beraktivitas istirahat
dibantu oleh keluarganya
Kemampuan 0 1 2 3 4

Makan minum √

Toileting √

Mandi √

ROM √

Berpindah √

Berpakaian √

Mobilitas tempat √
tidur
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
 - Hasil TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 101x/menit (setelah tidur
120x/menit
RR : 26x/menit
S : 35.0 C

Prioritas Masalah
1. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb d.d warna kulit pucat
2. Nausea b/d iritasi lambung
3.Intoleransi aktifitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
Keperawatan hasil
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan Manajemen cairan
tidak efektif b/d tindakan keperawatan Observasi
penurunan diharapkan perfusi - Monitor status hidrasi (frekuensi
konsentrasi Hb d.d perifer tidak efektif nadi, kekuatan nadi, akral,
warna kulit pucat dapat diatasi dengan kelembaban mukosa, turgor
kriteria hasil : kulit, tekanan darah)
1. Denyut nadi perifer Terapeutik
menurun - Berikan cairan intravena
2. Warna kulit pucat
menurun Pengaturan posisi
3. Turgor kulit Observasi
meningkat - Monitor status oksigenasi
4. Akral cukup sebelum dan sesudah mengubah
membaik posisi
Terapeutik
- Atur posisi untuk mengurangi
sesak (mis. Semi fowler)
 - Berikan bantal yang tepat pada
leher
- Ubah posisi setiap dua jam
2. Nausea b/d iritasi Setelah dilakukan Manajemen mual
Lambung tindakan keperawatan Observasi
diharapkan mual - Identifikasi dampak mual
berkurang dengan terhadap kualitas hidup (mis,
kriteri hasil : nafsu makan, aktivitas, kinerja
1. Keinginan makan dan tidur)
cukup meningkat - Identifikasi faktor penyebab
2. Asupan makanan mual
cukup meningkat - Monitor mual (mis, frekuensi,
3. Energi untuk makan durasi dan tingkat keparahan)
cukup meningkat Terapeutik
- Berikan makanan dalam jumlah
kecil
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antimetik,
jika perlu
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Manajemen energi
b/dKetidakseimbangan tindakan keperawatan Observasi
antara suplai dan diharapkan dapat - Identifikasi gangguan fungsi
kebutuhan oksigen d.d beraktifitas secara tubuh yang mengakibatkan
frekuensi jantung mandiri dengan kriteri kelelahan
meningkat >20% dari hasil : - Monitor pola dan jam tidur
kondisi istirahat 1. Pergerakan Terapeutik
ekstremitas - Berikan lingkungan yang
meningkat nyaman dan rendah stimulus
2. Kekuatan otot - Lakukan latihan rentan gerak
cukup meningkat aktif/pasif
 3. Kelemahan fisik -
menurun
4. Kecemasan
menurun

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Perfusi perifer Manajemen cairan S:
tidak efektif b/d Observasi 1. Klien mengeluh masih
penurunan lemas
- Memonitor status hidrasi
konsentrasi Hb 2. Klien mengatakan sakit
(frekuensi nadi, kekuatan
d.d warna kulit kepalanya sudah mulai
nadi, akral, kelembaban
pucat berkurang
mukosa, turgor kulit,
O:
tekanan darah)
3. Kulit klien pucat akral
R : akral teraba dingin,
masih teraba dingin
kelembaban mukosa
4. Kelembaban kering
kering, turgor kulit
5. Hasil TTV
menurun, N: 90x/menit,
TD: 130/80 mmHg
TD: 130/80 mmHg
N: 90x/menit
RR : 25x/menit
Terapeutik
6. Hb : 6.3
- Memberikan cairan
7. Crt >3 detik
intravena
O : Masalah teratasi sebagian
R : klien diberikan cairan
P : Intervensi dilanjutkan
asering 500 cc/12 jam,
1. Monitor status hidrasi
NaCl 500 cc/24 jam
(frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, kelembaban
Pengaturan posisi
mukosa, turgor kulit,
Observasi
tekanan darah)
- Memonitor status
2. Berikan cairan intravena
oksigenasi sebelum dan
3. Atur posisi untuk
sesudah mengubah posisi
 R : klien mengatakan lebih mengurangi sesak (mis.
nyaman setelah diubah Semi fowler)
posisinya
Terapeutik
- Mengatur posisi untuk
mengurangi sesak (mis.
Semi fowler)
R : klien terlihat lebih
nyaman dan sesak
berkurang
- Memberikan bantal yang
tepat pada leher
R : klien tidak mengeluh
kaku pada leher
- Ubah posisi setiap dua jam
R : klien merasa lebih rileks

2. Nausea b/d Manajemen mual S:

iritasi lambung Observasi Klien mengatakan masih mual,
ingin muntah setelah habis
- Mengidentifikasi dampak
makan
mual terhadap kualitas
O:
hidup (mis, nafsu makan,
Porsi makan cair dan tidak
aktivitas, kinerja dan tidur)
tidak habis
R : nafsu makan klien
A : Masalah belum teratasi
menurun, tidur hanya 3 jam
P : Intervensi dilanjutkan
dalam sehari
1. Identifikasi dampak
- Mengidentifikasi faktor
mual terhadap kualitas
penyebab mual
hidup (mis, nafsu
R : klien mual karena
makan, aktivitas,
adanya perdarahan pada
kinerja dan tidur)
saluran cerna bawah
2. Berikan makanan
- Memonitor mual (mis,
dalam jumlah kecil
frekuensi, durasi dan
3. Kolaborasi pemberian
 tingkat keparahan) antimetik (sucralfate
R : klien mual setiap 500 cc)
hampir setiap hari, makan
hanya sedikit
Terapeutik
- Memberikan makanan
dalam jumlah kecil
R : klien terpasang NGT
Edukasi
- Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
R : klien istirahat hanya
sebentar
Kolaborasi
- Mengkolaborasikan
pemberian antimetik, jika
perlu
R : sucralfate 500 cc

3. Intoleransi aktifitas Manajemen energi S:

b/dKetidakseimban Observasi Klien mengatakan selama sakit
gan antara suplai merasa lemah
- Mengidentifikasi gangguan
dan kebutuhan O:
fungsi tubuh yang
oksigen d.d Keluarga membantu aktifitas
mengakibatkan kelelahan
frekuensi jantung klien
R : badan klien lelah tidak
meningkat >20% Kemampuan 0 1 2 3 4
dapat beraktifitas secara
dari kondisi Makan minum √
mandiri
istirahat Toileting √
- Memonitor pola dan jam
Mandi √
tidur
ROM √
R : klien tidur hanya Berpindah √
sebentar Berpakaian √

Mobilitas tempat √
tidur
 Terapeutik 0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
- Memberikan lingkungan
2 : dibantu orang lain
yang nyaman dan rendah
3 : dibantu orang lain dan
stimulus
alat
R : lingkungan aman, bebas
4 : tergantung total
dari cahaya yang terlalu
- Hasil TTV
silau dan yang dapat
TD: 130/80 mmHg
mengganggu aktifitas
N: 90x/menit
- Melakukan latihan rentan
RR : 25x/menit
gerak aktif/pasif
A : Masalah belum teratasi
R : klien dapat melakukan
P : Intervensi dilanjutkan
nya walaupun dibantu oleh
1. Lakukan latihan rentan
keluarga
gerak aktif/pasif
2. Monitor pola dan jam
tidur

Pembimbing Akademik CI Ruangan

(Ns. Very, S.Kep, M.Kep) (Ns. Maman Heruman, S.Kep)

Mahasiswa

(Maratun Sholihah, S.Kep)