L.N.

, un hombre de 76 años, obeso (92 kg, 6 pies de altura), ingresó en el hospital hace 3 días
para el tratamiento de la angina recurrente. Comenzó con un goteo de nitroglicerina y se limitó
a reposo en cama con aumentos graduales en sus medicamentos orales antianginosos. En el
tercer día de hospitalización, notó una hinchazón progresiva y dolor en la pantorrilla derecha.
Negó dificultad para respirar (SOB), tos o dolor en el pecho. Su historial médico incluye
enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio a los 55 y 67 años e
hipercolesterolemia. Sus medicamentos son diltiazem CD (Cardizem CD) 360 mg / día PO,
isosorbide mononitrate (Imdur) 120 mg / día PO, atenolol (Tenormin) 50 mg / día PO, aspirina
325 mg / día PO y simvastatin (Zocor) 5 mg PO Q pm. Los valores iniciales de laboratorio
incluyen Hct, 36.5% (normal, 42% –52%); PT, 10,8 segundos (INR, 1,0); aPTT, 23,6 segundos
(normal, 24–36); y recuento de plaquetas, 255,000 / mm3 (normal, 150,000–300,000).

¿Qué signos y síntomas demostró L.N. son consistentes con la TVP?

d) ¿Qué factores de riesgo tiene L.N. ¿Exposición que está asociada con la TVP?

 INR: 1, indica que existe la probabilidad de tener un coágulo. Ya que El rango normal para una
persona sana es desde 0.9 hasta 1.3, y para personas en tratamiento con warfarina,
2.0 a 3.0

 antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio a los 55 y

67 años e hipercolesterolemia
 Obesidad
 Infarto
 hinchazón progresiva y dolor en la pantorrilla derecha. Debido al reposo prolongado

debido a la hospitalizacion los músculos de las pantorrillas no se contraen para ayudar

a la circulación sanguínea, lo cual puede aumentar el riesgo de sufrir coágulos
sanguíneos.

e) ¿Qué datos de referencia adicionales se deben obtener antes de administrar

anticoagulantes a L.N.
 Datos del INR para poder administrar
 El tiempo de coagulación

f) La exploración dúplex revela la formación de coágulos en la pantorrilla derecha de L.N.

que se extiende hacia el muslo derecho. No exhibe signos de PE. ¿Cuál es la terapia
apropiada para LN y cómo debería iniciarse?
 La terapia se inicia con la administración de heparina inyectable y luego para mantener el
efecto anticoagulante se continúa con warfarina tab por su efecto a largo plazo.
Proceso de como ajustar la dosis……………….

g) El residente médico de L.n. ordenó una dosis de bolo de heparina de 5,000 unidades
(U) IV, seguida de una infusión continua de 1,000 U / hora. ¿Es este régimen de
dosificación de heparina apropiado?

Según la ficha tecnica indica que para el tratamiento de la angina inestable se debe administrar
una inyección en bolo intravenoso de 75 UI/Kg de peso corporal seguido de la infusión
intravenosa de 1.250 UI/hora, controlando el TTPA. Por tanto, no es apropiado el régimen de
dosificación. Debido a que la dosificación de bolo de heparina es de 6,133 unidades según el
peso del paciente y la infusión es menor a lo recomendado.

h) Las órdenes de L.N. Fueron reescritos por su médico asistente. Con base en los datos
que siguen, explique la variabilidad en los resultados de laboratorio. (En esta institución,
los valores de aPTT de 60 a 100 segundos corresponden a concentraciones plasmáticas
de heparina de 0.3 a 0.7 U / mL determinadas por el ensayo del antifactor Xa).

i) ¿Cómo se debe monitorear la terapia con heparina de L.N.

los tests de coagulación deben llevarse a cabo antes de cada inyección durante los estadíos
iniciales del tratamiento y en intervalos adecuados a continuación.
Se recomiendan realizar los ensayos de recuento plaquetario, hematocrito y sangre oculta en
heces durante toda la terapia de heparina, independientemente de la vía de administración.

j) ¿Durante cuánto tiempo debe continuarse la terapia con heparina en LN?

Según la ficha técnica recomienda que para el Tratamiento de la angina inestable: La

administración de heparina debe continuar durante más de 48 horas o hasta que desaparezca
el dolor. Sin embargo, La heparina puede suprimir la secreción adrenal de aldosterona,
provocando hiperkalemia, especialmente en pacientes que padezcan diabetes mellitus,
alteración renal crónica, acidosis metabólica ya existente. Por tanto, no recomienda que el
tratamiento se prolonga más de unos 7 días.
k) En el día 2 de la terapia con heparina, el recuento sanguíneo completo de L.N.s revela
un recuento de plaquetas de 180,000 / mm3, disminuido de 255,000 / mm3 al inicio del
estudio. ¿Cuál es una explicación razonable para esta trombocitopenia y cómo debe
manejarse?

Según el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS) de España

indica que al inicio del tratamiento con heparina se han observado casos de trombocitopenia
leve (tipo I) con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una
activación plaquetaria temporal. Así mismo, sostiene que en raras ocasiones se han reportado
casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas
claramente inferiores a 100.000/mm3, dichos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de
tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia
inducida por heparina.
Por lo expuesto, se deduce que L.N al iniciar el tratamiento presenta una leve
trombocitopenia de tipo I inducida por heparina por vía endovenosa en dosis terapéuticas. El
complejo heparina/FP4-IgG activa las células endoteliales y causa un aumento en la producción
de factor tisular, que activa la vía extrínseca de la coagulación con el consiguiente aumento de
la producción de trombina. Posteriormente ocurre la destrucción de los agregados plaquetarios
por el sistema retículoendotelial, que es la causa de la trombocitopenia.

Por ello, debe manejarse controlarse los niveles de plaquetas al inicio del tratamiento
con heparina y posteriormente se deberán realizar controles periódicos hasta finalizar el mismo.
El tratamiento deberá interrumpirse de forma inmediata, y se iniciará una terapia alternativa si
se observa una reducción significativa de las plaquetas (30-50%) asociada con resultados
positivos o desconocidos del test in-vitro de anticuerpos plaquetarios en presencia de heparina.

l) En el día 3 de la terapia con heparina, el Hct de L.N. ha disminuido desde un valor inicial
de 36.5% a 29%, y se observa sangre en su orina. Describe un enfoque para evaluar e
interpretar este evento.
En el paciente L.N. se debe resaltar el seguimiento al consumo o terapia con heparina, ya que
según su ficha técnica, se ha comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al
inicio de tratamiento con heparina, debido a una activación plaquetaria temporal. Por lo tanto,
podemos enfocarnos en CID (coagulación intravascular diseminada, la cual se produce por la
activación de la coagulación por un factor tisular, que no puede ser neutratizada. Esto produce
isquemia vascular por la formación de microtrombos y a la vez sangrado por consumo de
plaqueta, factores de coagulación y fibrinólisis secundaria.
En cambio, la CID grave, de rápida evolución, causa trombocitopenia y depleción de los factres
de coagulación y de fibrinógeno plasmático, lo que provoca hemorragia. La hemorragia en
órganos, junto con trombosis microvasculares, pueden provocar una disfunción y una
insuficiencia de multiples órganos, por lo tanto esto nos explica el valor disminuido del Hct asi
mismo la presencia de sangre en orina. Además debemos tener en cuenta que el retraso de la
disolución de polímero de fibrina por fibrinólisis puede causar la ruptura mecánica de los
eritrocitos, con la consiguiente formación de esquistocitos y hemolisis intravascular leve.

m) ¿Qué otros efectos secundarios de la heparina deben considerarse en L.N.

Debemos de considerar en L.N. las reacciones adversas más frecuentes de la heparina según ficha técnica.

 Trastornos vasculares

Hemorragias

 Trastornos del sistema linfático y sanguíneo

Trombocitopenia

 Trastornos hepáticos

Elevación de los niveles de transaminasas, gamma-GTD, LDH y lipasas

 Trastornos generales y en el lugar de administración

Hematomas; irritaciones.

 Trastornos del sistema inmunológico

Reacciones alérgicas y anafilácticas

 Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Erupción cutánea, urticaria, prurito, necrosis de piel, alopecia.

 Trastornos del sistema reproductor

Priapismo

 Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Osteoporosis