Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DENGAN DENGAN MASSA PARU,

EFUSI PLEURA DAN SYNDROME VENA CAVA SUPERIOR

Oleh :

KELOMPOK 3

Pembimbing:
dr. Andreas Arie Setiawan, Sp.PD K-KV

Residen Pembimbing:
dr. Setyo Yuniatun

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR KARIADI
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Judul kasus:
Seorang laki-laki usia 52 tahun dengan massa paru, efusi pleura, sindrom vena cava superior.
Anggota Kelompok:

Triayusya 22010116130115

Riznadia Ramadhani 22010116140116

Endya Maharani Putriatika 22010116140117

Hafid Bagus Aji Prasetyo 22010116140118

Nurazmi Fauzi 22010116130119

Dimas Muhammad Ilham 22010116140120

Kusumaningtyas Ayu A 22010116140121

Astari Dwi Hardini 22010116130122

Ongky Surya Wijaya 22010116130123

Pembimbing: Residen Pembimbing:

dr. Andreas Arie Setiawan, Sp.PD K-KV dr. Setyo Yuniatun


PENYAJIAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. R
Tanggal lahir : 6 Agustus 1967
Umur : 52 th
Alamat : Grinting. Kecamatan bulakamba. Kabupaten Brebes. Jawa
Tengah
Tanggal masuk RS : 13 November 2019
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Supir Bentor
Agama : Islam
Status : Kawin
No. CM : C 7874xx
Ruang : Rajawali 6B
Pembiayaan : JKN Non PBI

2. DATA DASAR
2.1 Anamnesis (data subjektif)
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada
keluarga pasien pada tanggal 18 November 2019 pukul 16.30 WIB di bangsal
Rajawali 6B.

Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan Utama : sesak napas
Onset : sesak dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, namun memberat
dalam 3 bulan terakhir.
Kronologis :
Pada (12/11/2019), pasien datang dengan keluhan sesak (+), sesak sudah terasa
sejak 2 bulan sebelum masuk ke rumah sakit dr. Kariadi. Sesak dirasakan terus
menerus, tidak ditemukan suara mengi (-). Sesak berkurang setelah minum obat
(tidak tahu obatnya). Pasien mengeluh lelah, terjadi penurunan berat badan (85
menjadi 55 kilogram). Pasien pernah dilakukan pengambilan cairan paru di RS
Brebes mencapai kurang lebih 2 liter berwarna merah. 1 bulan yang lalu pasien
mengeluh nyeri dada kanan (+), mual (-), muntah (-) , BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Saat di RS dr. kariadi pasien diberikan cairan infus NaCL 0,9 %, dan
pasien mendapatkan pengobatan berupa metilprednisolon 125 mg. Pada
(15/11/2019) pasien dilakukan penusukan jarum pungsi di pleura dextra dan
didapatkan cairan serohemorragik sekitar 800 cc.

Kualitas : sesak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Sesak


tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi oleh cuaca
Kuantitas : Sesak nafas dirasakan terus menerus.
Faktor memperberat : Sesak nafas bertambah dengan aktivitas.
Faktor memperingan : Istirahat dan setelah minum obat.
Gejala penyerta : Saat ini pasien masih mengeluhkan rasa nyeri pada
perut kanan atas menjalar hingga punggung kanan. Nafsu makan pasien menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
b. Riwayat kencing manis disangkal
c. Riwayat penyakit jantung disangkal
d. Riwayat penyakit asma disangkal
e. Riwayat pasang selang paru sebanyak 2 kali: pertama cairan kuning jernih 4 L,
kedua cairan kemerahan 7 L.
f. Riwaya merokok (+)
g. Riwayat Tb paru (-)
h. Riwayat operasi sebelumnya: operasi batu empedu 1 tahun yang lalu di
RS Brebes tahun 2019

Riwayat Penyakit Keluarga


a. Riwayat keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.
b. Riwayat penyakit jantung (-)
c. Riwayat hipertensi (-)
d. Riwayat DM (-)
e. Riwayat terdapat tumor (-)
f. Riwayat asma (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien sudah menikah dan sehari-hari bekerja sebagai supir bentor Pasien
berasal dari Brebes dan sekarang tinggal di Grinting bersama anak dan keluarga.
Riwayat makan sehari-hari pasien adalah nasi, ikan, dan sayur. Pasien memiliki
riwayat merokok sejak lama namun sudah berhenti dari sebelum mengalami sakit
yang sekarang (sebelum masuk ke rumah sakit). Biaya pengobatan ditanggung
oleh JKN non PBI.

2.2 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksan fisik dilakukan pada hari Senin, 18 November 2019 pukul 16.30 WIB
di bangsal Rajawali 6B.
Keadaan Umum : tampak lemah, dyspnea, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.

Kesadaran : Compos Mentis, GCS=15 E4M6E5

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Suhu : 36,6o C

Nadi : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

Mata : Konjungtiva Palpebra Pucat (-/-)

Sklera Ikterik (-/-)


Hidung : Napas Cuping Hidung (-)

Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)

Leher : Jugularis Venosus Pressure R+2,

Pembesaran Limfonodi (-)


Deviasi Trakea (-)
Kelenjar Tiroid tidak teraba (-)
Hipertrofi Sternocleidomastoideus (-)
Thorax

Inspeksi : Bentuk Dada tidak simetris (Kiri lebih tinggi)


Retraksi (-)
Warna kulit kemerahan dibagian Sternum
Palpasi : Emfisema subkutis (-), Tumor (-)

Paru Depan :

Inspeksi : bentuk dada tidak simetris saat statis dan dinamis (Lebih
tinggi dibagian kiri dan Paru kanan tertinggal saat napas dibandingkan yang
kiri)

Palpasi : Stem fremitus kanan menurun dibanding kiri mulai SIC IV ke


bawah

Perkusi : Paru kanan redup pada lapang paru kanan setinggi SIC IV ke
bawah
Paru kiri sonor pada seluruh lapangan paru kiri
Auskultasi : Paru kanan suara dasar vesikuler menurun setinggi SIC IV ke
bawah
Paru kiri suara dasar vesikuler seluruh lapang paru

Paru Belakang :
Inspeksi : bentuk dada tidak simetris saat statis maupun dinamis, ada
keterlambatan atau ketertinggalan bagian paru dextra.
Palpasi : Stem fremitus kanan menurun dibanding kiri setinggi vertebra
thorakal 5 ke bawah
Perkusi : Paru kanan redup pada lapang paru kanan setinggi vertebra
thorakal V ke bawah
Paru kiri sonor pada seluruh lapangan paru kiri
Auskultasi : Paru kanan suara dasar vesikuler menurun setinggi SIC IV ke
bawah
Paru kiri suara dasar vesikuler seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 5 linea midclavicularis sinistra namun
tidak terdapat kuat angkat,

haves (-), thrill (-), sternal lift (-), palpasi parasternal (-),
pulsasi epigastrium (-).
Perkusi :

batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

batas kanan : linea parasternal dekstra

batas kiri : SIC V mid-aksilarris anterior

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, gallop (-), bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, terdapat luka operasi di kuadran kanan atas,

Venektasi (-)
Umbilikus (-) warna sama dengan kulit sekitar.
Auskultasi : bising usus normal (+)

Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+) normal, Area traube timpani, pekak alih (-)
normal

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas

Ilustrasi gambar luka operasi

di abdomen kuadran atas

Ekstremitas :

Tanda Superior Inferior


Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing Finger -/- -/-
Capillary Refill <2dtk/<2dtk <2dtk/<2dtk

2.3 Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi (12 NOVEMBER 2019)
HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

Hemoglobin 13,7 g/dl 13,2-17,3


Hematokrit 42,1 % 32-67
Eritrosit 4,80 10^6/ul 4,4-5,9
MCH 28.5 Pg 27-32
MCV 87.7 Fl 76-96
MCHC 32.5 g/dl 29-36
Leukosit 13,6 10^3/uL 3,8-10,6 H
Trombosit 427 10^3/uL 150-400 H
RDW 14,1 % 11.6-14.8
MPV 9,1 Fl 4-11

Pemeriksaan Kimia Klinik (12 NOVEMBER 2019)


KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
Glukosa sewaktu 92 mg/dl 80-160
SGOT 34 U/L 15-34
SPGT 23 U/L 15-60
LDH 377 U/L 120-246 H
Albumin 3,3 g/L 3,4-5,0 L
Ureum 17 mg/dl 15-39
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 105 mmol/L 95-105

Hasil Laboratorium Patologi Klinik (15 NOVEMBER 2019)


PEMERIKSAAN SEKRESI-EKSRESI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
Cairan tubuh
Phisis
kuning -
Warna
kemerahan
Kekeruhan Keruh -
Test Rivalta +/POS - Negatif
Kadar Protein 4,53 gr/dl
Sel Leukosit
MN 2221 /mmk H
PMN 277 /mmk H
Glukosa 98 mg/dl Negatif
CATATAN: SEL ERITROSIT 18000/mmk

2. Radiologi
Hasil Radiologi X foto thorax AP Semierect (12 November 2019) jam 15:20
Klinis : Massa Paru, Efusi Pleura
Cor : Batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen,batas kiri
jantung baik
Pulmo : - Corakan Vaskuler normal
- Tak Tampak bercak pada kedua lapangan paru
- Tampak opasitas bentuk oval yang membentuk acute angle pada
hemithoraks setinggi corpus Vertebrata Thorakal 6-9 ( ukuran ± 8,1
cm).
Tampak perselubungan homogen pada apicolateral hemithoraks kanan

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogen

Sudut costophrenicus kanan tertutup perselubungan homogen kiri tertutup

Tak tampak lesi titik,sklerotik maupun destruksi pada os costae,scapula dan


clavicular kanan kiri yang tervisualisasi

Kesan:

1. Cor sulit di evaluasi


2. Opasitas bentuk oval yang membentuk acute angle pada hemithoraks kanan
setinggi corpus vertebrata thorakal 6-9 (ukuran ± 8,1 cm)
3. Efusi Pleura kanan

3. USG Abdomen
Tanggal: 19 November 2019
Klinis : nyeri perut kanan atas, massa paru dextra
Hepar : ukuran tidak membesar, parenkim homogen, ekogenesitas
parenkim normal, tak tampak nodul, v.porta tak melebar,
v.hepatica tak melebar.
Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tidak melebar.
Vesika felea : ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge.
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi.
Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tidak melebar,
ureter proksimal tak melebar.
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tidak melebar,
ureter proksimal tak melebar.
Lien : tak membesar, tak tampak massa, v.lienalis tak melebar
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesika Urinaria : dinding tidak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa.
Prostat : ukuran tidak membesar (volume transabdominal  12.15 ml),
tak tampak kalsifikasi, tak tampak nodul.

Tak tampak cairan bebas intraabdomen


Tampak cairan supradiafragma kanan
Kesan :
- tidak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang
mencurigakan suatu metastasis.
- efusi pleura kanan
- tidak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen diatas.

4. Gambaran EKG

Keterangan:
- Irama : sinus
- Frekuensi : 107 kali/ menit
- Axis : normoaxis
- Gelombang P: 0,12 , tidak ada P mitral dan P pulmonal
- Interval PR : normal antara 0,12-0,2
- Gelombang QRS : normal
Hasil:
1. Sinus Takikardia
3. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas terus menerus
2. Berat badan menurun
3. Nafsu makan menurun
4. Nyeri dada kanan
5. Nyeri perut kuadran kanan atas
6. Riwayat pungsi efusi pleura
7. Riwayat operasi sebelumnya (batu empedu)
8. Riwayat merokok
9. Laju Pernafasan 24 kali/ menit
10. Tekanan darah tinggi
11. Bentuk dada tidak simetris saat statis dan dinamis
12. Terdapat kemerahan pada dinding dada anterior
13. Paru kanan: stem fremitus menurun
14. Suara pekak pada lapang paru kanan dari SIC
15. Suara vesikuler di lapang paru kanan melemah
16. Terdapat cardiomegali
17. Nyeri perut bagian kanan bawah
18. Terdapat luka bekas operasi
19. Tes LDH meningkat
20. Kadar albumin menurun
21. Sel leukosit (MN) meningkat

4. ANALISIS SINTESIS
Efusi Pleura Dextra  3, 4, 5, 6
Massa Paru Dextra  3,4,5,6
Right Lower Quadrant Pain  8
Sindrom Vena Cava Superior  3,4

5. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Efusi pleura dextra 14-11-2019
2. Massa Paru Dextra 14-11-2019
3 Sindrom vena cava 14-11-2019
superior
4. Abdominal Pain dengan 14-11-2019
riwayat cholelithiasis

5.1. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem I : Efusi Pleura Dextra

Assesment : Malignancy, Tuberkulosis

IpDx : MS CT-Scan thorax, sputum BTA

IpTx : Oksigen, pungsi efusi pleura therapeutic/ WSD

IpMx : Keluhan sesak, awasi laju pernafasan

IpEx :

- Menjelaskan penyebab adanya cairan pada rongga selaput paru.


- Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana tindakan.

Problem II : Massa Paru Dextra

Assesment : Non Small Cell Lung Carcinoma, Small Cell Lung Carcinoma

IpDx : MSCT Thorax dan Biopsi

IpTx : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm; MST 2x10 mg; Diet seimbang 1700 kkal

IpMx : Keluhan sesak dan laju pernafasan

IpEx :

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang


diderita pasien serta perkembangan dan rencana pemeriksaan lanjutan
kedepan
- Mengedukasi pasien untuk konsisten berhenti merokok
- Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai tanda kegawatan beserta
komplikasi, lapor apabila pasien mengalami penurunan kesadaran, kejang,
napas cepat dan dalam, bengkak yang bertambah, air kencing tidak keluar
di kantung urin.

Problem III : Sindroma Vena Cava Superior

Assessment : Atasi kegawatan

IpDx : Pamberton Sign

IpTx : - Injeksi Metilprednisolon 125 mg/hari

IpMx : Keluhan nyeri, sesak nafas, monitoring efek samping obat dan kepatuhan
pemberian obat
IpEx :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang gejala sindroma
vena cava superior yang diderita oleh pasien serta bahaya yang dapat
ditimbulkan, salah satunya dapat menghambat pernafasan.

- Mengedukasi pasien dan keluarga tentang posisi tirah baring, apabila sudah
diedukasi atau dilakukan sebelumnya, dapat kmbali bertanya untuk
memastikan kenyamanan pasien. Apabila pasien merasa kurang nyaman,
posisi dapat diposisikan ulang kembali dengan mengatur kemiringan tidur
(dengan penambahan bantal atau pengaturan sudut tempat tidur.)

- Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien akan diusulkan untuk diberikan


obat Furosemide dan Dexamethasone secara intravena. Furosemide bekerja
sebagai agen yang dapat menurunkan aliran balik vena ke jantung dengan
menurunkan preload. Hal ini menyebabkan berkurangnya peningkatan
tekanan menuju vena cava superior sehingga mengurangi edema. Sedangkan
Dexamethasone merupakan obat golongan kortikosteroid yang dapat
mengurangi gejala obstruksi jalan napas atas dengan mengurangi reaksi
inflamasi yang ditimbulkan oleh invasi tumor, edema di sekitar massa tumor,
dan menurunkan kembali permeabilitas kapiler yang meningkat.
Problem IV : Nyeri Perut Kanan dengan Riwayat Operasi Cholelithiasis

Assessment : Cholelithiasis

IpDx : Pemeriksaan berulang cholelithiasis, MRCP

IpTx : - Omeprazol 20mg/ 12 jam

IpMx : Monitoring pasien terhadap sakit yang tiba-tiba atau kegawatan.


Ex :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa pasien penderita nyeri
perut kanan atas sulit terdeteksi penyebab pastinya, dikarenakan bisa terjadi
appendicitis ataupun perforasi pada saluran cerna.

- Menjelaskan kepada pasien untuk selalu menjaga keseimbangan tubuh


pasien, apabila ingin melakukan aktifitas atau hendak pergi ke kamar mandi,
agar menghindari resiko jatuh.

- Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien akan diusulkan untuk di


lakukan pemeriksaan psoas dan obturator sign., dikarenakan pasien
mengalami nyeri pada perut kanan bawah untuk menyingkirkan diagnosis
appendicitis.

- Mengedukasi pasien untuk tidak memakan makanan pedas, asam,


berminyak, soda, alkohol ataupun kopi.