PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MANAJEMEN

MAHASISWA PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO
EBU BANGKALAN

SURAT RUJUKAN

Tanggal : Jam: Sifat:

Biasa/Cito *)
Kepada Yth :

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengirim pasien:
Nama :
Umur/Jenis kelamin : tahun / Laki-laki / Perempuan
Mohon bantuan rekan sejawat atas pasien ini untuk:
1. Konsultasi
2. Pengambilan kasus
3. Perawatan bersama
4. _____________________________________________

Diagnosa :
Ringkasan hasil pemeriksaan :

Pengobatan yang diberikan :

Atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tanda tangan,

( )

166