Nama Asesi : Nama Asesor : Unit kompetensi : Tempat Kerja Kualifikasi : PK I Tanggal : Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK. Satu elemen dapat terdiri dari beberapa pertanyaan berdasarkan rencana asesmen.
Elemen Pertanyaan Jawaban Pencapaian
Asesi Ya Tidak 1. Persiapan alat Elemen Pertanyaan Jawaban Pencapaian Asesi Ya Tidak Tahap Persiapan pasien