DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ………………………

1. 1. Nama : ……………………………………………........
2. 2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. 3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. 4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
5. 5. Agama : ……………………………………………........
6. 6. Alamat : ……………………………………………........
7. 7. No. Telepon/WA : ……………………………………………........
8. 8. Email : ……………………………………………........
9. 9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
:b. Nama istri/suami *) …………………..….
...............................................................
10. Riwayat Pendidikan a. a. ..........................................................
b. b. ..........................................................
c. c. ..........................................................
d. d. ...........................................................
e. e. Dst.
f.
11. Pengalaman Pekerjaan a. a. ...........................................................
b. b. ...........................................................
c. c. ...........................................................
d. d. ...........................................................
e. e. Dst.
f.
12. Pengalaman KePemilihan a. a. ...........................................................
b. b. ...........................................................
c. c. ...........................................................
d. d. ...........................................................
e. e. Dst.
f.
13. Pengalaman Organisasi a. a. ...........................................................
b. b. ...........................................................
c. c. ...........................................................
d. d. ...........................................................
e. e. Dst.
 14. a. a. ........................................................
Penghargaan yang
pernah
diperoleh terkait Kepemiluanb. b. .......................................................
(jika ada & disertai fotokopic. c. ..........................................................
bukti- bukti) d. d. ..........................................................
e. e. Dst.
f.
15. a. a. ......................................................
Karya tulis terkait
dengan
b. b. .......................................................
KePemilihan (jika ada
c. c. .......................................................
& disertai fotokopi bukti-
d. d. .......................................................
bukti)
e. e. Dst.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwas Kecamatan …………………

………..........…, .........……………, 2019

Yang membuat pernyataan

(…………………………………)

Catatan:

*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.