RM.

28
Hal.1/4

RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM :

Jln. Raya Gambiran 225 Genteng-Banyuwangi NAMA : L/P
Telp. (0333) 842003, 842034 Fax. (0333) 842038 TGL LAHIR :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Pendidikan : Pengkajian : Tgl…………….Jam:…………
Pekerjaan : Oleh Perawat :
Ruang :
1. Pengkajian Diambil Dari:  Pasien Sendiri  Keluarga/ Orang Lain
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat Penyakit Sekarang ( P, Q, R, S, T ) :

4. Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak Pernah Sakit

 Pernah Menderita______________Pernah dirawat di dan alasan_______________
 Riwayat Allergy Obat :…………………. Makanan…………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga :  Keluarga Sehat  Keluarga ada yang
menderita__________________
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari (Saat SAKIT) :
a. Pola Aktivitas:  Kemampuan perawatan diri:
 Mandiri  Dibantu orang lain  alat Bantu  Bergantung Total
b. Pola Nutrisi
 Suplemen / Diet Khusus __________________  Tidak Ada Diet
Nafsu Makan :  Normal  Menurun  _______  Frekwensi makan ____ x/hr.
 Mual.  Muntah………………x/ hari
c. Pola Eliminasi:  Defekasi _____x/hr.  Konstipasi  Diare _______x/ hari
 Warna _________
 Kebiasaan Miksi : ____x/ hari  warna_______
Pola Istirahat/ Tidur:  Siang……………… Jam  Malam……………Jam
Gangguan Tidur:  Sukar Tidur  Tidak Ada
7. Data Psikososial :  Keadaan Emosional ____________________________
 Hobby _____________________  Pendukung ____________________
 Kepedulian keluarga mengenai perawatan__________________________
8. Data Spiritual :
Agama :  Islam  Kristen  agama lain _______ Keyakinan terhadap agama ______
9. Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum : ________________________________________________
a. CARDIO RESPIRATOR
1) Tanda Vital:
SUHU...............oC Nadi..............x/menit Tekanan Darah................mmHg
 Telinga  Teratur  Lengan
 Axilla  Tidak Teratur  Berbaring
 Rectal  Kuat
 Lemah  Duduk
Pernafasan.......................x/ menit
 Normal  Cheyne’stokes Biot  Kusmaul
2) Respirator
 Nyeri  Nafas Dangkal  Nafas Berbunyi
 Dyspneu  Sputum  Haemoptoe
 Batuk  Tracheostomy  Cuping Hidung
 Orthopnoe  Sianosis  ETT
 Tidak Ada Keluhan
RM. 28
 Hal. 2/4

RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM :

Jln. Raya Gambiran 225 Genteng-Banyuwangi NAMA : L/P
Telp. (0333) 842003, 842034 Fax. (0333) 842038 TGL LAHIR :
10. Sirkulasi: Pengisian Kapiler
 Normal ( Kurang 3 detik)  Tidak Normal: sebutkan……………….............
Edema :
 YA  TIDAK
 Palpebrae
 Pretibia Dorsum Pedis
 Asites
 Anasarca
10. Perfusi
 Normal  Kemerahan  Lembab
 Pucat  Kering  Basah
11. Keluhan lain...................
a. Otot, Sendi dan Tulang
Gerakan Motorik
Lengan Kaki
  Tidak Ada Kelainan   Tidak Ada Kelainan
  Tidak Simetris   Tidak Simetris
  Terbatas   Terbatas
  Tidak Dapat Bergerak   Tidak Dapat Bergerak
b. Persarafan dan Kesadaran
 Tremor  Kompos Mentis  Sopor
 Kejang  Disorientasi  Soporocomatous
 Paralisis  Apatis  Coma
 Parese  Somnolen  GCS:…………….
12. Riwayat Tumbuh Kembang (Khusus Pasien Anak) :
1) Pertumbuhan
Lahir Kehamilan _____ bb/mmg, di __________ ditolong  dr. Spesialis  _________
Anak ke ________ Cara Lahir :  Spontan  Tindakan _________________________
BB Lahir : ____________ gr, PB _________ cm  Kelainan _____________________
Immunisasi :
 Dasar, Jenis  BCG  DPT I/II/III  Hepatitis I/II/III  Polio I/II/III
Ulang, Jenis  DPT  Hepatitis  Polio
2) Perkembangan
Umur Balik Badan _______ bl, Duduk ________ bl, Berdiri ________bl, Jalan ________ bl.
Umur mengoceh _________ bl/th, Berbicara __________ bl/th.
 Gangguan Lain______________
13. Pemeriksaan Penunjang :

14. Obat-obatan :
15. Diet :

Genteng_____________________

Perawat yang mengkaji,

(………………………………………………….)

RM. 28
Hal 3/4
 RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM :
Jln. Raya Gambiran 225 Genteng-Banyuwangi NAMA : L/P
Telp. (0333) 842003, 842034 Fax. (0333) 842038 TGL LAHIR :
ANALISA DATA
TGL. / PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN TTD /
MASALAH
JAM DATA PENYEBAB NAMA

TGL./ TTD /
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM NAMA

RM.28
 RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM :
Jln. Raya Gambiran 225 Genteng-Banyuwangi NAMA : L/P
Telp. (0333) 842003, 842034 Fax. (0333) 842038 TGL LAHIR :

PELAKSANAAN TINDAKAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN / EVALUASI

TTD TTD
Tgl/ No. Catatan Perkembangan
Pelaksanaan Tindakan /Nama /Nama
Jam DX (SOAP) / Evaluasi
Perawat Perawat

Hal.4/4