KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp. (0541)738153, Fax: (0541) 768523
Laman :http://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Nomor : PP.08 02/6.4/ /2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Studi Pendahuluan

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SLBN Pembina Kota Samarinda
Di –
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan skripsi bagi mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
Samarinda Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur, dengan ini kami mohon izin untuk dapat
dilakukan studi pendahuan penelitian di lingkungan kerja Bapak / Ibu. Adapun mahasiswa yang
akan melakukan studi pendahuan penelitian adalah sebagai berikut :
Nama : Rizka Dwi Rahmadini
NIM : P07224316033
Judul Penelitian : Efektivitas pendidikan kesehatan dengan pendampingan keluarga
menggunakan media booklet terhadap perilaku remaja putri tunarungu
dalam mencegah keputihan
Studi pendahuluan penelitian ini akan dilaksanakan pada periode November Desember 2019. Studi
pendahuluan penelitian dilaksanakan guna mendapat data awal sebagai dasar mahasiswa melakukan
penelitian. Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih.
Samarinda, 18 November 2019

An. Direktur
ub.Ketua Jurusan Kebidanan
Ketua Prodi Sarjana Terapan
Kebidanan

Nursari Abdul Syukur, M.Keb

NIP 197805192002122001

Tembusan :
1. Direktur Poltekes Kalimantan Timur sebagai Laporan
2. Ketua Jurusan Kebidanan Poltekes Kalimantan Timur sebagai laporan
3. Arsip

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan : Jalam Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda-Kalimantan Timur, Kode Pos 75123
Jurusan Analis Kesehatan : Jalam Kurnia Makmur No.64 RT.24 Kel.Harapan Baru Kec. Loajanan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jl. Sorong No.9 RT 081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telp: (0542)424704 Fax:(0542) 415551