Anda di halaman 1dari 6

CSS/ CLINICAL SCIENCE SESSION

*Kepanitraan Klinik Senior/G1A217048/Agustus 2018


** Pembimbing: dr. Shalahudden Syah, M. Sc

KEMATIAN ANAK AKIBAT DIFENHIDRAMIN TOPIKAL

Oleh:
Fitrah Nurfauziah, S.ked

Pembimbing:
dr. Shalahudden Syah, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
LEMBAR PENGESAHAN

KEMATIAN ANAK AKIBAT DIFENHIDRAMIN TOPIKAL

Oleh:
Fitrah Nurfauziah, S.ked
G1A217048

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019

Jambi, Agustus 2019


Pembimbing

dr. Shalahudden Syah, M. Sc


Kematian Anak Akibat Difenhidramin Topikal

Abstrak: Difenhidramin adalah obat yang tersedia di pasaran dalam bentuk


kapsul, tablet, dan sirup yang digunakan untuk menghilangkan alergi. Bentuk
topikal dijual sebagai krim tanpa resep digunakan untuk mengurangi rasa gatal.
Difenhidramin adalah obat yang biasa ditemukan dalam laporan toksikologi
postmortem. Dalam kasus yang jarang terjadi, kematian dikaitkan dengan
konsumsi konsentrasi obat yang mematikan. Di sini adalah laporan seorang anak
balita yang meninggal karena konsentrasi difenhidramin mematikan dari aplikasi
topikal.
Difenhidramin adalah antihistamin dari kelas etanolamin. Zat terapeutik ini
tersedia tanpa resep seperti cairan, tablet, atau krim topikal. Penggunaan
Diphenhydramine yang diindikasikan sebagai agen oral adalah untuk gejala alergi.
Krim topikal digunakan sebagai analgesik untuk gatal. Dosis pediatrik yang biasa
untuk Difenhidramin oral adalah 5 mL untuk anak dengan berat badan 13kg.
Konsentrasi puncak terapeutik Difenhidramin dalam plasma adalah 0,066 mg /
L. Konsentrasi Difenhidramin darah lebih besar dari 0,14 hingga 2,4 mg / L telah
memiliki efek toksik pada anak-anak dan konsentrasi darah 1,1 hingga 1,6 mg / L
telah dilaporkan mematikan pada bayi dan balita. Ada banyak kasus kematian
akibat toksisitas difenhidramin akut yang dilaporkan karena konsumsi obat secara
oral dan hanya tiga kasus reaksi toksik yang dilaporkan dari penggunaan topikal
Difenhidramin. Kasus ini adalah toksisitas difenhidramin akut mematikan pertama
yang dilaporkan dari penggunaan topikal.
Ilustrasi kasus
Kematian laki-laki berusia 17 bulan ini dilaporkan ke Kantor Pemeriksa Medis
Jackson County (Kansas City, Missouri) oleh petugas rumah sakit, karena tiba-
tiba dan tidak terduga. Informasi yang diberikan kepada penyelidik kematian
termasuk riwayat penyakit virus pernapasan atas baru-baru ini dan ruam yang
dilaporkan pada tubuh bagian atas. Selain itu, korban telah melakukan uji virus
pernapasan syncytial beberapa minggu sebelum kematiannya. hasilnya negatif.
Seperti yang dilaporkan kepada penyelidik kematian, korban sedang berada diluar
rumah pada hari kematiannya, korban saat itu sedang rewel. Karena kerewelan
anak dan sudah waktunya tidur siang, ibu kembali ke rumah dan menempatkannya
di tempat tidurnya untuk tidur siang. Kira-kira 2 jam kemudian, sang ibu
mendapati balita itu terdapat muntahan pada tubuh korban dan tidak responsif.
Korban dibawa ke rumah sakit terdekat dan kemudian dinyatakan meninggal.
Otopsi dilakukan keesokan paginya. Hasil radiografi dari seluruh tubuh itu
tidak ditemukan kelainan. Korban memiliki berat bedan 13 kg dan panjang badan
90 cm. Pemeriksaan eksternal ditemukan adanya ruam makulopapular pada
daerah lumbosakral dan fossa poplitea kiri. Kulit yang terlibat juga menunjukkan
goresan lengkung superfisial paralel.
Temuan dari pemeriksaan internal tubuh termasuk perdarahan petekial timus,
jantung, dan paru-paru. Pada paru-paru dijumpai edema dan terdapat bintik-bintik
ungu dan merah. Terdapat edema otak ringan. Tidak ditemukan adanya cedera
atau bukti trauma, kecuali terdapat 2 pendarahan kecil dari daerah frontal kanan
dan parietal subgalea. Perut mengandung sekitar 30 mL cairan bening dengan
sedikit bahan semi-padat berwarna putih. Cairan serebrospinal dikumpulkan dan
diserahkan untuk kultur bakteri dan virus.
Pemeriksaan mikroskopis pada organ-organ umumnya tidak dijumpai
kelainan, kecuali pada paru di mana terdapat ekspansi septum dengan sel-sel
inflamasi kronis. Laring menunjukkan peradangan kronis ringan pada submukosa.
Pewarnaan Gram cairan serebrospinal tidak menunjukkan adanya organisme dan
kultur virus dari cairan serebrospinal gagal mengisolasi virus.
Darah antemortem dari rumah sakit digunakan untuk pengujian toksikologis.
Diphenhydramine ditemukan pada penyaringan awal; keberadaannya dikonfirmasi
oleh kromatografi gas berikutnya yang mengukur konsentrasi 1,03 mg/L. Jaringan
hati diuji dengan cara yang sama; konsentrasi diphenhydramine dalam hati adalah
1,06 mg/L. Konsentrasi diphenhydramine dalam darah adalah 20 kali tingkat
terapi yang diharapkan. Difenhidramin sirup yang biasa diberikan kepada bayi
dan anak kecil, adalah 5 mL untuk anak 13kg. Konsentrasi yang ditemukan pada
korban menunjukkan bahwa ia diberikan 100 mL. Menganggap bahwa balita ini
diberi dosis oral diphenhydramine, cara kematiannya kemungkinan tidak
disengaja dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan.
Penyidik kemudian mewawancarai orang tua. Orang tua menunjukkan bahwa
anak tersebut menderita eksim dan bahwa mereka telah membeli sebotol krim
yang mengandung difenhidramin, dan mengoleskannya ke daerah yang sakit 3
hari sebelum kematian korban. Pada pagi hari kematian korban, korban
dimandikan dan, untuk kedua kalinya, diberikan krim yang mengandung
difenhidramin ke area yang sakit. Orang tua menyangkal memiliki bentuk lain
dari difenhidramin dalam rumah tangga. Orang tua menggambarkan distribusi
eksim pada seluruh punggung, tulang kering bilateral, pipi bilateral, dan fossa
poplitea bilateral.
Kemasan obat jelas menyatakan bahwa penggunaan ditujukan untuk usia 2
tahun keatas, dan memperingatkan bahwa itu tidak dimaksudkan untuk digunakan
di area tubuh yang luas. Waktu paruh plasma difenhidramin pada anak-anak
adalah 5,4 jam. Difenhidramin telah menyatakan efek sedatif pada orang dewasa
dan efek antikolinergik secara umum. Pada anak-anak, tingkat toksik obat
menyebabkan eksitasi sistem saraf pusat dengan halusinasi, agitasi, pusing,
ataksia, kejang, koma, dan henti jantung paru.
Kasus lain yang dilaporkan dari reaksi difenhidramin topikal telah melibatkan
anak-anak dengan ruam varicella. Meskipun anak-anak ini mengalami reaksi
toksik terhadap difenhidramin yang diberikan secara topikal, tidak satu pun dari
tiga kasus yang dilaporkan ini yang mengakibatkan kematian. Anak-anak dalam
kasus yang dilaporkan sebelumnya berusia 4 hingga 9 tahun; mereka mengalami
halusinasi dan agitasi visual dan auditori. Satu kasus yang dilaporkan oleh Filloux
mirip dengan kasus yang disajikan di sini bahwa anak tersebut segera mandi
diikuti dengan penerapan krim difenhidramin.
Diskusi
Penjelasan mengapa korban meninggal karena obat difenhidramin topikal
yang dibeli tanpa resep meliputi yang berikut: (1) Penerapan obat segera setelah
mandi, ketika ada peningkatan dilatasi pembuluh darah perifer dan pori-pori yang
terbuka, dapat meningkatkan penyerapan atau memungkinkan penyerapan yang
cepat dari obat; (2) eksim anak mungkin telah merusak penghalang kulit normal;
dan (3) sangat mungkin bahwa aplikasi berlebihan terjadi, mengingat luasnya
permukaan distribusi ruam berdasarkan keterangan dari orangtua.
Kasus ini signifikan pada dua hal. Pertama, dalam kasus anak-anak seperti ini,
interpretasi hasil toksikologi memerlukan penyelidikan menyeluruh. Seandainya
dianggap bahwa anak itu diberikan diphenhydramine oral, cara kematian sangat
mungkin dapat ditentukan sebagai pembunuhan. Namun, penyelidikan
menyeluruh dalam kasus ini menjelaskan sifat dan keadaan yang tidak disengaja
seputar kematian anak ini. Kedua, laporan ini menggaris bawahi kemungkinan
penggunaan yang tidak tepat dan potensi toksisitas dari obat yang tidak
diresepkan pada populasi anak.