Equipo Docente de Cirugía - Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Cirugía
Cáncer de mama
Autor: Dr. Adolfo Cruz

INTRODUCCION
A nivel mundial, el cáncer de mama es la neoplasia maligna
más frecuentemente diagnosticada, lo que representa más de Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la aparición de cáncer
un millón de casos cada año. También es la principal causa de mamario.
muerte por cáncer en mujeres de todo el mundo. En los Estados Antecedentes familiares Menopausia tardía (>55 años)
Unidos, el cáncer de mama es el cáncer femenino más frecuente
Predisposición hereditaria Nuliparidad
y representa a comienzos del siglo XXI, la segunda causa de
importante
muerte cáncer en las mujeres.
Mutaciones BRCA1, BRCA2, Primer parto tardío
En Chile, la situación no se distancia mucho de las tasas mundiales p53, entre otros
ni de USA; siendo el cáncer de mama, la neoplasia maligna Ingesta de alcohol Obesidad
más frecuentemente diagnosticada en la mujer (incidencia: Tejido mamario denso a la Antecedentes personales de
40/100.000 (4400 casos/año)) y actualmente la primera causa de mamografía cáncer de mama, ovario y/o
muerte por cáncer en mujeres mayores de 15 años (mortalidad: endometrio.
15,7/100.000 (1586 casos/año)). Junto con este análisis, el
Menarquia precoz (<12 años) Antecedentes de lesiones
MINSAL y Globocan, han proyectado un aumento en las tasas proliferativas de enfermedad
de incidencia y mortalidad para los próximos 14 años con una mamaria benigna
incidencia de 54,7/100.000 y mortalidad de 20,7/100,000 para el
Raza blanca Exposición a radiación
2025. ionizante
Es importante destacar, que cuando el cáncer de mama se
pesquisa precozmente la sobrevida a 25 años es cercana al 90 %.

Los avances de la medicina han logrado por una parte descubrir

tumores en estadios más tempranos y por otra alargar la vida de
las pacientes afectadas. En nuestro país, el diagnóstico del cáncer
de mama en etapas más precoces (In Situ, I y II), ha aumentado
de 42,9 a 70,1% entre los años 1999 y el 2006 y se ha producido
una importante reducción de los casos diagnosticados en
etapas avanzadas en el mismo período. Es sin embargo el
control periódico de las mujeres y la postura social frente al
problema lo que logrará a largo plazo reducir la enfermedad a
cotas razonables
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La causa directa de la aparición de un cáncer de mama es
actualmente desconocida. Se presupone que algunos factores
ambientales, genéticos y fisiológicos pueden actuar como
promotores aunque no conocemos cual es el grado de influencia.
Se ha podido establecer una serie de factores de riesgo que son
generalizables a todas las mujeres, siendo la edad avanzada
uno de los factores más importantes del cáncer de mama. Otros
factores son los siguientes:
Es importante conocer que estos factores de riesgo sólo están
presentes en un 30% de la población, la mayor parte de los
pacientes no tendrán estos antecedentes.
Factores que sugieren la presencia de ca. Mama de tipo familiar
probablemente genético:
• Tres familiares de 1° o 2° grado con cáncer de mama, en dos
generaciones sin importar la edad de aparición del cáncer.
• Dos familiares con cáncer de mama de 1° o 2° grado, uno
con diagnóstico antes de los 40 años.
• Dos familiares de 1° o 2° grado con cáncer, uno de mama y
otro de ovario.
• Dos familiares de 1° o 2° grado con cáncer de mama, uno de
ellos en un hombre
• Familiar con cáncer de mama bilateral sincrónico.
• Familiar de 1°/2° grado con cáncer de mama antes de los
35 años.
• Familiar con cáncer de mama y ovario.
• Familiar con cáncer de mama antes de los 50 años con
características histológicas de “triple negativo”, ya que
tienen mayor probabilidad de mutación BRCA1.
• Ascendencia Judía-Ashkenazi.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
En su inicio, el cáncer de mama se puede presentar de forma
asintomática: el cáncer inicia su desarrollo, pero todavía
no presenta síntomas o signos clínicos que lo pongan de
manifiesto, esto puede dificultar un diagnóstico precoz (vida
oculta del tumor).
Habitualmente el crecimiento de un cáncer de mamas es lento,
requiere de 6 a 8 años para que la masa celular alcance un
volumen de 1 cm. de diámetro y pueda detectarse clínicamente.
En un principio, cuando las células se encuentran en fase de
hiperplasia los signos clínicos son mínimos; a veces tan solo la
precipitación de sales de calcio en los tejidos circundantes dará
lugar a las microcalcificaciones. Cuando el número y actividad
de las células tumorales se incrementa también aumentan
éstas microcalcificaciones y pueden aparecer pequeñas
tumoraciones. Más adelante si el tumor se hace invasor
aparecerán tumoraciones irregulares, parcialmente adheridas a
los tejidos, más o menos grandes y algunas veces acompañadas
de linfonodos axilares
Al no conocerse la causa del cáncer de mama, hoy por hoy es
una enfermedad que no se puede prevenir. Sin embargo, sí
es posible detectarla precozmente. Esta detección "a tiempo",
unida a la aplicación de un tratamiento correcto en todos los
casos diagnosticados, es la clave para lograr una curación real.
La detección precoz se basa en el descubrimiento de la fase
preinvasora del tumor es decir cuando todavía no ha dado
signos de su presencia. El método de screening por excelencia
es la mamografía ya que es la única prueba que detecta con
simplicidad los cambios que se producen en la mama afecta
como las microcalcificaciones, las alteraciones de densidad, las
asimetrías, etc.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
En países con programas de screening de cáncer de mama, la
mayoría de los pacientes se presentan por una mamografía
anormal. Sin embargo, hasta el 15 % de las mujeres son
diagnosticadas con cáncer de mama debido a la presencia
de tumor mamario que no se detecta en la mamografía
(enfermedad mamográfica oculta), y otro 30 % presenta una
masa mamaria en el intervalo entre mamografías). Además, las
mujeres sin acceso a mamografías de detección y las mujeres
menores de 40 años que no pueden someterse a mamografías
de rutina pueden presentarse con una masa mamaria o axilar
con o sin cambios en la piel.
En la anamnesis inicial, junto con interrogar sobre el motivo de
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consulta del paciente, se debe detectar posibles factores de
riesgo para el cáncer de mama. A continuación se procede
a la exploración física con la paciente sentada, iniciando
una inspección de las mamas y pezones valorando la forma,
el tamaño, el color de la piel, la presencia de irregularidades
o retracciones, etc.. Le sigue, con la paciente acostada, la
palpación mediante la cual el médico explora el pezón
realizando una expresión con el fin de obtener un derrame y
a continuación la exploración de toda la mama por cuadrantes
señalando y midiendo tantos nódulos como encuentre. Finaliza
este estudio mediante la palpación de la axila, espacios infra
y supraclaviculares para descubrir linfonodos y valorar sus
características.
Enfrentado a un tumor mamario, las clásicas características de
una lesión cancerosa se pueden ver reflejadas en este, como:
tumor de gran tamaño, duro, irregular, adherido a piel o planos
profundos, retracción de piel, umbilicación de pezón, telerrea
hemática o acuosa, lesiones cutáneas (edema o piel de naranja,
eritema, ulceración, nódulos satelitales, todos signos de un
cáncer localmente avanzado), asociado o no a linfoadenopatías
regionales. No se debe olvidar, frente a la sospecha de un cuadro
avanzado, de investigar síntomas y signos de metástasis en los
órganos más frecuentes, como son: óseo, pulmonar, hepático y
cerebral.
EXÁMENES DE DETECCIÓN
La exploración clínica es seguida de un estudio complementario
mediante Mamografía y/o Ecotomografía mamaria,
eventualmente imágenes por resonancia magnética (RM) de la
mama y biopsia.
Mamografía: La única exploración de eficacia demostrada para
la detección precoz es la mamografía de calidad. En ensayos
clínicos se estableció que la detección por mamografía, con
examen clínico de la mama o sin este, disminuye la mortalidad
por cáncer de mama. Estos antecedentes han determinado que
este sea el examen de screening de elección en cáncer mamario.
Este estudio consta de 2 proyecciones basales por cada mama,
una medio-oblicuo lateral y otra cráneo-caudal, a las que
se le pueden sumar proyecciones complementarias como
focalizaciones o magnificaciones en caso de mayor estudio.
Los hallazgos mamográficos clásicos del cáncer de mama
incluyen la presencia de una masa o densidad de tejido blando y
microcalcificaciones agrupadas. La característica más específica
de una masa de tejido blando espiculada, representa casi en
el 90% de los casos un cáncer invasor. Otras alteraciones que
se asocian con posible patología maligna son, distorsiones de
arquitectura, asimetrías, retracciones, engrosamientos de la
piel, etc.
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Figura 1. Anormalidades en una mamografía que se relacionan
con cáncer
Cada informe mamográfico debe contener una conclusión, en
la que se incluya la clasificación de BIRADS, la cual señala la
probabilidad de malignidad de una determinada mamografía
y la conducta a seguir
Breast Image Reporting and Data System (BIRADS)
BI-RADS 0: estudio incompleto, no se puede interpretar, más
estudios. Maligno: 21,7%.
BI-RADS 1: examen normal.
BI-RADS 2: hallazgos benignos
BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos, controlar en
6 meses o 1 año
BI-RADS 4: sospechoso de hallazgo maligno (59,5%),
realizar biopsia
BI-RADS 5: altamente sugerente de cáncer (95%), realizar biopsia
BI-RADS 6: Malignidad conocida por Biopsia.
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Recomendaciones de screening para cáncer de mama según:
1. American Cancer Society 2015
• Mamografía anual desde los 40 años y continuarlo
mientras la mujer esté en buenas condiciones de salud.
• Examen clínico mamario cada 3 años entre 20 y 40 años
y posteriormente anual.
• Autoexamen mamario mensual opcional a partir de los
20 años. Consultar precozmente si detecta cambios en
el autoexamen.
2. United States Preventive Services Task Force
• Mamografía cada 2 años para mujeres 50-74 años
(Sugerencia evidencia nivel III, de iniciar control
mamográfico desde los 35 años en mujeres con factores
familiares directos de ca. mamario).
Ecotomografía Mamaria: “No está indicada para detección
precoz”. Se utiliza generalmente como complemento de
la mamografía, ayudando a distinguir una lesión benigna
frente a una lesión maligna. Las características ecográficas
de la malignidad incluyen la presencia de espiculación,
hipoecogenicidad, microlobulación, calcificaciones internas,
sombreado, una lesión más alta que ancha y márgenes
angulares.
Imagen de Resonancia Magnética (MRI): No es el examen de
primera elección en el manejo de patología mamaria, sólo debe
usarse si los otros métodos no son concluyentes, en especial
para examinar a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama.
Una característica de la MRI, es que ppermite detectar el tamaño
del Tu con mayor exactitud que la mamografía.
Estudios de diseminación: Su finalidad es identificar la
presencia de metástasis en los órganos alejados de la mama
en pacientes portadores de un cáncer de mama localmente
avanzado y consta generalmente de TAC cerebral, tórax,
abdomen, pelvis o PET/CT y cintigrama óseo
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Cualquier lesión sospechosa o anómala de la mama debe tener
una correlación histopatológica por medio de una biopsia,
dirigida por ecografía, mamografía o MRI. Las distintas técnicas
de biopsia se enumeran a continuación:
Biopsia Central con Aguja (Core Biopsy), se utiliza aguja tru-cut
guiada por ecotomografía
Biopsia por Mamotomme. Se utiliza una gruesa aguja, bajo un
sistema aspirativo, guiada por mamógrafo
Biopsia Radioquirúrgica. Durante un procedimiento
mamográfico se instala una aguja de Kopans (tipo arpón),
marcando lesión que se extirpará quirúrgicamente en pabellón.
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Biopsia Incisional, que corresponde a un procedimiento caracteriza por una alta expresión de grupos de genes HER2
quirúrgico. y de proliferación y baja expresión de los grupos de
genes luminales y basales. Estos tumores son a menudo
PATOLOGÍA negativos para ER y PR (aprox 50%)
Existen varios tipos histológicos de carcinoma de mama c. Subtipos basales - La mayoría de estos tumores caen
que difieren en apariencia microscópica y comportamiento bajo la categoría de cánceres de mama triples negativos
biológico. debido a que son estrógeno (ER), progesterona (PR) y
Los tipos histológicos más comunes de carcinoma epitelial de HER2 negativo.
mama se describen a continuación.
El carcinoma ductal in situ (DCIS) - representa un grupo ESTADIFICACIÓN DEL PACIENTE
heterogéneo de lesiones precancerosas (5% de las lesiones
malignas mamarias) confinadas a los conductos mamarios y Una vez identificado el tumor el clínico debe clasificar los tumores
lóbulos, y es potencialmente una lesión precursora del cáncer cancerosos para poder indicar el tratamiento idóneo en cada
de mama invasivo. DCIS se caracteriza por el tamaño de la caso. Esta clasificación se realiza valorando las características
lesión, el grado nuclear, la presencia y la extensión de la necrosis de las células o según la afectación tisular del tumor. Además
del comedón, y el patrón arquitectónico. otros factores, como los receptores hormonales, la fase S, la
Carcinoma ductal infiltrante - Los carcinomas ductales ploidía, el oncogen Her 2 Neu, etc., que no varían actualmente
infiltrantes son el tipo más común de cáncer de mama invasivo, las clasificaciones son utilizados como determinantes del
representando el 70% al 80% de las lesiones invasivas. pronóstico.
Carcinoma lobular infiltrante - Los carcinomas lobulares La clasificación que más a menudo se utiliza es la denominada
infiltrantes constituyen alrededor del 8% de los cánceres de TNM que se basa en el tamaño o características del tumor (T), el
mama invasivos. estado de los ganglios axilares (N) y la presencia o ausencia de
Carcinoma mixto ductal / lobular - Un aspecto histológico mixto metástasis a distancia (M).
que comprende ambas características ductales y lobulares se
define como un carcinoma mixto invasivo. Estos comprenden el Tabla 2. Características del tumor primario (T)
7% de los cánceres de mama invasivos.
Otros tipos histológicos de cáncer de mama incluyen carcinomas Tis In situ T3 >5 cms
metaplásicos, mucinoso, tubular, medular y papilar. Juntos T1 < o = 2 cms T4 Extensión a pared torácica
representan menos del 5% de los cánceres invasivos. o piel
T1a < o = 0,5 cms T4a Pared torácica
Nota: el ex carcinoma lobulillar in situ, actualmente se considera T1b >0,5 a 1 cms T4b Edema piel, ulceración,
una lesión premaligna, que se debe clasificar en el grupo de las nódulos satélites
neoplasias lobulares mamarias.
T1c >1 a 2 cms T4c T4a + T4b
Cuando un cáncer mamario es confirmado, se debe determinar T2 >2 a 5 cms T4d Carcinoma inflamatorio
el status de los Receptores de Estrógeno (RE), de progesterona
(RP), la expresión de HER 2 y de Ki67 entre los factores
inmunohistoquímicos más útiles actualmente. Tabla 3. Características de los ganglios linfáticos (N)
PNo Sin ganglios pN2
Subtipos moleculares Metástasis ganglionares
linfáticos
fijas a estructuras
Basados en perfiles de expresión génica, se han identificado los comprometidos
siguientes subtipos moleculares: pN1 a) Micrometastasis pN3
< o = 0,2 cms Metástasis en ganglios
a. Subtipos luminales - Los subtipos luminales se b) Metástasis grande mamaria interna
caracterizan como luminal A y luminal B. Son los subtipos
más comunes de cáncer de mama y constituyen la
mayoría de los cánceres de mama ER-positivos. El nombre
"luminal" deriva de la similitud en la expresión génica Tabla 4. Metástasis
entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. (El
luminal B, tiene una relativa menor expresión de RE) M0 Sin metástasis
M1 Metástasis a distancia
b. HER2 Enriquecido - El subtipo enriquecido en el factor
de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) constituye
alrededor de 10% a 15% de los cánceres de mama y se

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Tabla 5. Clasificación TNM del cáncer mamario • Multicentricidad (focos de ca en distintos cuadrantes o a
más de 4-5 cm. c/u.
Etapa 0 Tis, N0, M0 • Expresión de Ki67
Etapa IA T1, N0, M0
Etapa IB T0 o T1, N1mic, M0 PREDICTIVOS
Etapa IIA T0 o T1, N1 (pero no N1mic), M0 ó T2, N0, M0
Son factores que permiten predecir la respuesta de un tumor
Etapa IIB T2, N1, M0 ó T3, N0, M0
frente a determinadas terapias; así por ejemplo, el estado de RE,
Etapa IIIA T0 a T2, N2, M0 ó T3, N1 o N2, M0 RP y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y
Etapa IIIB T4, N0 a N2, M0 predecir la respuesta a la terapia endocrina y dirigida a HER2.
Etapa IIIC Cualquier T, N3, M0
Etapa IV Cualquier T, cualquier N, M1

Con la clasificación establecida el clínico puede plantear un PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

tratamiento a semejanza de otros casos similares y con el mismo
grado de extensión. De ésta manera los resultados pueden ser ONCOLÓGICO
comparables y obtener beneficio de la experiencia de varios
centros.

En la literatura y en la práctica clínica con relativa frecuencia y a

modo de simplificar el lenguaje, definir el pronóstico y manejo Cirugía Radioterapia
del cáncer mamario, se utiliza una sencilla clasificación que los
divide en tres grupos:

a) Cáncer de mama Precoz o temprano, que incluye pacientes

con estadios, I, IIA y IIB(T2N1)
b) Cáncer de mama Localmente avanzado, que incluye Quimioterapia Hormonoterapia
paciente con estadíos IIB (T3N0), IIIa, IIIB y IIIC
c) Cáncer de mama metastásico, que incluye los estadíos IV,
con metástasis en los sitios más frecuentes como óseo,
pulmonar, hepático y cerebral. LOCORREGIONAL SISTEMICO

Cirugía Conservadora o Radical Quimioterapia +TT

FACTORES PRONÓSTICOS Y Radioterapia Hormonoterapia

PREDICTIVOS REHABILITACION
El cáncer de mama por lo general se trata con distintas
combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y
hormonoterapia. El pronóstico y la selección de tratamiento
La elección final del tratamiento, considerando primariamente
están influidos por las siguientes características clínicas y
el estadío y características patológicas del tumor, dependerá
patológicas (con base en las características histológicas e
del tamaño de la lesión, tamaño de la mama, edad, aspecto
inmunohistoquímicas convencionales).
mamográfico y deseos de la paciente.
• Estado menopáusico de la paciente.
• Estadio de la enfermedad. CIRUGÍA
• Grado del tumor primario.
• Estado del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de • Mastectomía parcial: para tumores únicos o multifocales
progesterona (RP) del tumor. cuyo tamaño mamario permita cirugía conservadora.
• Sobreexpresión o amplificación del factor de crecimiento • Mastectomía Total: para tumores grandes o extensos
epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu). (> 5 cm), multicéntricos, recidivas y sin respuesta a
• Tipo histológico. El cáncer de mama se clasifica en una Quimioterapia neoadyuvante.
variedad de tipos histológicos, algunos de los cuales tienen •
Biopsia Linfonodo Centinela: Axilas N0 con tumores
importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos histológicos menores de 3 cm.
favorables son los carcinomas mucinosos, medulares y •
Disección axilar: en axilas N1 y cánceres localmente
tubulares. avanzados.

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RADIOTERAPIA
• Posterior a cualquier mastectomía parcial
• Mastectomia total por tumores mayores a 5 cm
• Axila (+)
• Cáncer localmente avanzado
QUIMIOTERAPIA
• Axila Positiva
• Tumores mayores a 1.5 cm, dependiendo de edad, perfil
biomolecular, performance del paciente, etc.
• Triple negativo.
• Recidivas
• No se usa en etapa 0 o in situ
TERAPIAS TARGET (TT) O BIOLÓGICA
• Tumores HER 2 + (3+) confirmados con FISH, acceden a uso
de Herceptin
HORMONOTERAPIA
• Tumores con expresión de receptores hormonales (+),
acceden a uso de tamoxifeno o inhibidores de aromatasa,
según edad y características del paciente y del tumor
SEGUIMIENTO
Los objetivos del seguimiento en los pacientes contratamientos
finalizados son: detección y manejo de la recurrencia local, a
distancia y segundas neoplasias primarias de mama, detección
y manejo de efectos secundarios del tratamiento a largo plazo.
Se realiza en base a historia clínica y examen físico cada 3 a 6
meses los primeros 3 años, cada 6 y 12 meses los próximos 2 años
y luego anualmente. Exámenes: mamografía anual y estudio de
diseminación en caso de sintomatología sospechosa de recidiva
a distancia.
REHABILITACIÓN
La terapia oncológica no finaliza al haber completado los
tratamientos tradicionales ya mencionados; los pacientes
enfrentados a una enfermedad oncológica, sufren una series
de trastornos familiares, laborales, personales e incluso con
detrimento de su estado físico secundario al tratamiento
tradicional del cáncer, por eso cada uno de estos pacientes
debe someterse en mayor o menor grado a un proceso de
rehabilitación, donde se incluye, reconstrucción mamaria (si el
caso lo amerita), apoyo psicológico, apoyo familiar, educación,
terapia ocupacional, etc.
COMENTARIOS
El cáncer de mama en Chile, es una de las patologías consideradas
en el AUGE, por lo que posee una serie de garantías en cuanto
al acceso, protección financiera y de oportunidad, que deben
cumplir los prestadores públicos y privados con sus beneficiarios
por ley.
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Cirugía
CASOS CLÍNICOS ESPECIALES
Carcinoma inflamatorio
Enrojecimiento y aumento de la temperatura local y edema
difuso de la piel
Simula mastitis
Carcinoma indiferenciado con diseminación de los linfáticos
dérmicos
Infiltración linfática signo pronóstico
Es un cáncer altamente agresivo y de alta mortalidad,
por lo que su tratamiento esta principalmente dado por
quimioterapia o terapias biológicas y/o hormonoterapia,
relegándose el manejo locorregional para un segundo lugar.
Enfermedad de Paget
1% de los Ca de mama
Se caracteriza por cambios eczematosos del pezón, que se
asocia en el 50% de los caso con un tumor palpable.
Tu palpable 90% invasor. No palpable 66% invasor
Su manejo es según estadío TNM
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Cáncer de mama 7