KUESIONER KELUHAN NYERI PUNGGUNG

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Dengan hormat mohon bantuan dan kesediaan bapak/ibu/saudara untuk mengisi jawaban
seluruh pertanyaan yang tersedia
2. Silahkan silang jawaban yang menurut anda cocok
3. Bila ada kesulitan dalam mengisi kuesioner silahkan bertanya langsung pada peneliti

A. Apakah anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 3 bulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak
B. Jika Ya, berapa level nyeri yang Anda rasakan? Tuliskan dalam bentuk angka. Level nyeri bisa
dilihat pada gambar halaman terakhir.

Level nyeri saya = ....................

C. Bagaimana gambaran nyeri sakit Punggung Bawah?

1. Pegal-pegal
2. Seperti ditusuk-tusuk
3. Lain – lain....
D. Bagaimana kualitas nyeri punggung ?
1. Berkurang
2. Menetap
3. Hilang Timbul
4. Makin lama makin berat
E. Frekuensi nyeri punggung bawah dalam seminggu?
1. 1-2 kali
2. 3-4 kali
3. 5-7 kali
4. Tergantunng pekerjaan
F. Kapan nyeri punggung bawah mulai timbul?
1. Waktu kerja
2. Malam / selesai kerja
3. Tidak tentu
G. Lama nyeri punggung........hari
H. Apakah rasa nyeri punggung bawah menjalar?
1. Ya 2. Tidak
Bila menjalar kemana?..........
I. Apakah nyeri punggung bawah berulang ke esokan harinya bila kembali bekerja?
1.Ya 2. Tidak

J. Apakah anda pernah dirawat karena sakit pada pinggang ini?

1. Ya 2. Tidak
 K. Sudak berapa kali anda berobat ke poliklinik karena keluhan sakit punggug bawah?

1. Kurang dari 3 kali 2. Lebih dari 3 kali

L. Berat yang anda angkut berapa kg?

1. 25-50kg

2. 51-100kg

3. 101-150kg

Keluhan Low Back Pain

Silahkan menilai rasa nyeri punggung bawah Anda dengan melingkari nomor dibawah dari 0 sampai
dengan no 10.

Keterangan:

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang, secara objektif klien mendisis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti printah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat, klien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi dengan baik