RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

Formulir Instrumen Evaluasi Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Unit :
Bulan :

Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan nomor RM pada rekam medis
2 : Melakukan identifikasi saat pemberiaan obat, pengambilan spesimen darah/ pengambilan
spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas.
4 : Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditulis nama
lengkap dan tanggal lahir
5 : Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir
pengantar lab, formulir pengantar rontgen
Kejadian Kesalahan Identifikasi □ Ya □ Tidak
Pasien

Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien :

Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar

------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % =
Jumlah seluruh petugas

Nanga Pinoh,………….. 2019

Auditor/ Tim PMKP

 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45C
Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

Formulir Instrumen Evaluasi Pemasangan serta Pelepasan Gelang Identitas dan

Penanda Berisiko

Unit :
Bulan :

Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 6 : Pasien mengerti tujuan pemasangan

1 : Pasien menggunakan gelang identitas gelang identitas dan penanda berisiko
7 : Tulisan pada gelang mudah dibaca
 2 : Pasien menggunakan penanda berisiko 8 : Pada saat pulang, gelang identitas
sesuai dengan risiko pasien dilepas.
3 : Petugas mencocokkan identitas pasien 9 : Penanda berisiko jatuh dilepas pada
dengan identitas yang ada pada gelang identitas. saat tidak berisiko jatuh.
4 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan No. RM 10 : Saat pulang gelang identitas digunting
pada gelang identitas. dan dipotong menjadi beberapa bagian
5 : Petugas menjelaskan tujuan pemasangan dibuang ke tempat sampah medis
gelang identitas dan penanda berisiko

Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan Penanda berisiko :

Jumlah petugas yang melakukan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------ x 100 % =
Jumlah seluruh petugas

Nanga Pinoh,……………… 2019

Auditor

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C
 Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

Blanko Monitoring Pelabelan Obat Golongan High Alert

Unit :
Bulan :
No Nama Obat Jumlah Pemakaian Terlabel KET
YA TIDAK

Perhitungan persentase Obat High Alert = Total obat yang tidak terlabel X 100%
Total obat high alert yang keluar
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45C
Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :

FORM PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN DEWASA

Ruang rawat :
Tanggal pelaksanaan :

Keterangan : Beri tanda (√) pada  untuk tindakan yang dilakukan

Intervensi Jatuh Standar Bagi Pasien Tidak Berisiko dan Risiko Rendah :
YA
1. Meningkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2. Keselamatan lingkungan: menghindari ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu
malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang beresiko jatuh.
Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan
4. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,
dengan menempatkan standing akrilik dan edukasi jatuh di meja samping
tempat tidur pasien.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
6. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
7. Lakukan penilain ulang resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Pasang tanda risiko jatuh
warna kuning pada bed pasien
2. Melakukan intervensi jatuh standar
3. Melakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisa cara berjalan dengan intervensi spesifik.
4. Menempatkan pasien di dekan nurse station.
5. Memasang handrail yang kokoh dan mudah dijangkau pasien.
6. Menyiapkan komod dan alat bantu jalan.
7. Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin, serta
anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet,
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci.
9. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama Lengkap Paraf