ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.... DENGAN PRE EKLAMSIA DIRUANG VK

RSUD SIDOARJO

NAMA : AGUNG TRI ANUGRAH

NIM : 201903146

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT KAB. MOJOKERTO
T.A 2018 – 2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan ini diajukan oleh :
Nama : Agung Tri Anugrah
NIM : 201903146
Program Studi : Profesi Ners
Judul Asuhan Keperawatan :
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia Pada Ny.A di
Ruang VK RSUD Sidoarjo

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan
maternitas

Mojokerto
Mahasiswa

(................................................)
NIM: 201903146

Pembimbing Ruangan, Pembimbing

Akademik,

(..............................................) (................................................)
NIP/NIK: NIP/NIK:
Mengetahui
Kepala Ruangan

(.............................................)
NIP/NIK:
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Preeklampsia adalah penyebab mordibitas serta mortalitas ibu dan
perinatal yang signifikan, penyakit vasospastik yang ditemukan setelah 20
minggu kehamilan atau di awal masa nifas yang ditandai dengan hipertensi
dan proteinuria (Lowdermilk, 2013).
Menurut (Rachimhadi, 2006) Preeklamsia adalah hipertensi disertai
proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu
atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu
bila terjadi penyakit trofoblastik. Preeklampsia merupakan suatu sindrom
spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada organ-organ akibat
vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah tanda yang penting dari
preeklamsia.

B. Klasifikasi
Menurut (Rachma, 2008) pembagian preeklamsi sendiri dibagi dalam
golongan ringan dan berat. Berikut ini adalah penggolongannya:
a. Preeklamsia ringan
Dikatakan preeklamsia ringan bila :
1) Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah
diastolik 90- 110 mmHg.
2) Proteinuria minimal (< 2g/L/24 jam)
3) Tidak disertai gangguan fungsi organ
b. Preeklamsia berat
Dikatakan preeklamsia berat bila :
1) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik >
110 mmHg
2) Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan
kuantitatif bisa disertai dengan :
 Oliguria (urine ≤ 400 mL/24jam).
  Keluhan serebral, gangguan penglihatan.
 Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastrium.
 Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia.
 Edema pulmonum, sianosis
 Gangguan perkembangan intrauterine
 Microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia
Jika terjadi tanda-tanda preeklamsia yang lebih berat dan disertai dengan
adanya kejang, maka dapat digolongkan ke dalam eklamsia.

C. Faktor Yang Mempengaruhi

Preeklampsia merupakan salah satu penyulit kehamilan yang belum diketahui
dengan pasti penyebabnya. Tetapi beberapa penelitian menyimpulkan
beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia, antara lain :
1. Faktor genetik
Bila ada riwayat preeklampsia pada ibu, anak perempuan, saudara
perempuan, cucu perempuan, dari seorang ibu hamil, maka ia akan
beresiko 2-5 kali lebih tinggi mengalami preeklampsia dibandingkan bila
riwayat tersebut terdapat pada ibu mertua atau saudara ipar perempuannya
(Zhang,1997). Sedangkan Royston dan Armstrong (1994) menyebutkan
bahwa preeklampsia merupakan penyakit yang lebih sering ditemukan
pada anak wanita dari ibu penderita preeklampsia.

2. Faktor imunnologis

Beberapa penelitian menemukan bahwa durasi hubungan seksual

pra konsepsi dan jumlah unprotected intercourse berbanding terbalik
dengan kejadian preeklampsia/eklampsia. Bila unprotected intercourse
jarang dan tidak lama durasinya maka akan meningkatkan resiko
terjadinya preeklampsia/eklampsia. Hipotesis yang populer saat ini
adalah hipotesis gangguan adaptasi imunologis. Janin mengandung
antigen dari ayahnya yang asing bagi ibu yang sedang hamil tersebut.
 Dukungan terhadap teori ini datang dari studi epidemiologi yang
memperlihatkan dampak dari berganti pasangan dan inseminasi dari
donasi. (Zhang,1997)

3. Faktor graviditas
Taber (1994) menyebutkan bahwa preeklampsia merupakan
gangguan yang terutama terjadi pada primigravida. Marshall (1995) juga
menyebutkan bahwa preeklampsia biasanya terjadi pada kehamilan
pertama. Sibai et al (1995) dan Skjaerven (1995) juga mendapatkan hasil
bahwa proporsi primigravida lebih tinggi daripada wanita yang pernah
hamil sebelumnya.
Pada umumnya preeklampsia diperkirakan sebagai penyakit pada
kehamilan pertama. Bila kehamilan sebelumnya normal, maka insidens
preeklampsia akan menurun, bahkan abortus pada kehamilan
sebelumnya merupakan faktor protektif terhadap kejadian
preeklampsia. Hal ini disebabkan pada primigravida pembentukan
antibodi penghambat belum sempurna sehingga meningkatkan resiko
terjadinya preeklampsia.
Namun Roberts & Catov (2008) menyatakan bahwa perfusi
penurunan plasenta baru cukup untuk dapat menyebabkan preeklampsia
adalah pada kehamilan kedua. Dan penelitian Helda (2000) juga
mendapatkan hasil bahwa primigravida tidak berhubungan dengan
preeklampsia.
4. Faktor umur
Umur merupakan bagian dari status reproduksi yang penting. Umur
berkaitan dengan peningkatan atau penurunan fungsi tubuh sehingga
mempengaruhi status kesehatan seseorang. Umur yang baik untuk hamil
adalah 20-35 tahun (Depkes RI,2000). Royston and Armstrong (1994)
juga menyebutkan bahwa umur 20-35 tahun merupakan umur yang paling
aman bagi wanita untuk hamil dan melahirkan. Royston & Armstrong
(1994) juga menyatakan bahwa wanita usia remaja yang hamil untuk
pertama kali dan wanita yang hamil pada usia >35 tahun akan mempunyai
 resiko yang sangat tinggi untuk mengalami preeklampsia. Terdapat
peningkatan resiko terjadinya preeklampsia pada ibu yang berusia kurang
dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (Agudelo,2000).

5. Faktor usia getasi

Menurut Dekker (1999), preeklampsia paling sering ditemukan
pada usia kehamilan di trimester kedua. Sedangkan Taber (1994)
menyatakan bahwa keadaan ini (Preeklampsia) timbul setelah umur
kehamilan 20 minggu tetapi dapat pula berkembang sebelum saat tersebut
pada penyakit trofoblastik.
6. Faktor indeks massa tubuh
Sudah diketahui secara umum bahwa wanita obesitas mempunyai
resiko mengalami preeklampsia/eklampsia 3 ½ kali lebih tinggi
dibandingkan dengan wanita yang berat badannya ideal dan
kurus.(Zhang,1997)
7. Faktor bayi
Insidens preeklampsia tiga kali lebih tinggi pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal.(Zhang,1997)
8. Faktor riwayat penyakit

Peningkatan resiko preeklampsia/eklampsia dapat terjadi pada ibu yang

memiliki riwayat hipertensi kronis, diabetes, dan adanya riwayat
preeklampsia/eklampsia sebelumnya. (Robert & Redman, 1993)

Sedangkan menurut Ben-zion Taber (1994), faktor-faktor

predisposisi preeklampsia meliputi:

1. Nullipara umur belasan tahun

2. Pasien dengan pemeriksaan antenatal yang kurang atau tidak sama
sekali dan nutrisi yang buruk terutama dengan diet kurang protein
3. Mempunyai riwayat preeclampsia/eklampsia dalam keluarga
4. Mempunyai penyakit vascular hipertensi sebelumnya
 5. Kehamilan-kehamilan dengan trofoblas yang berlebihan ditambah
vili korion:

a. Kehamilan ganda
b. Mola hidatidosa
c. Diabetes Mellitus
d. Hidrops fetalis

D. Etiologi
Sampai saat ini belum ada teori yang dapat menjelaskan tentang apa yang
menjadi penyebab pasti terjadinya preeklampsia/eklampsia. Beberapa teori
yang mencoba menjelaskan tentang etiologi preeklampsia/eklampsia, antara
lain :
1. Disfungsi sel endotel
2. Reaksi antigen-antibodi
3. Perfusi plasenta yang tidak adekuat
4. Perubahan reaktivitas vaskuler
5. Ketidakseimbangan antara protasiklin dan tromboksan
6. Penurunan laju filtrasi glomerulus dengan retensi air dan garam
7. Penurunan volume intravaskuler
8. Peningkatan sensitivitas sistem saraf pusat
9. Disseminated Intravascular Coagulation
10. Iskemia uterus
11. Faktor diet
12. Faktor genetik
Wahyudin (2006) menyatakan bahwa dari beberapa teori tersebut, teori
yang relatif baru yang dapat menjelaskan tentang patogenesis preeklampsia
adalah teori disfungsi sel endotel. Pada teori ini, preeklampsia dikatakan
mempengaruhi ibu (disfungsi vaskular) dan janin (intrauterine growth
restriction).
 Teori lain yang dikemukakan sebagai penyebab
preeklampsia/eklampsia ialah teori iskemia plasenta yaitu pada PE terjadi
perubahan pada plasenta, Tahap pertama adalah proses yang mempengaruhi
arteri spiralis, yang menyebabkan kurangnya suplai darah ke plasenta.
Tahap kedua terjadi efek iskemia plasenta pada bagian ibu dan janin.
(Smasaron & Sargent)

Akan tetapi teori ini tidak dapat menjelaskan semua hal yang
berkaitan dengan penyakit ini, banyak faktor yang seringkali ditemukan dan
sering kali sukar ditentukan mana yang sebab dan mana yang
akibat.(Prawiroharjo S, 2002)

E. Patofisiologi

Pada preeklamsia terjadinya spasme pembuluh darah disertai dengan

retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme yang hebat
pada arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian
sempitnya sehingga hanya dapat dilalui satu sel darah merah. Jadi, jika
semuya arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah
dengan sendirinya akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan
tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Sedangkan
kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan air yang
berlebihan dalam ruangan interstitial belum diketahui sebabnya, ada yang
mengatakan disebabkan oleh retensi air dan garam. Proteinuria mungkin
disebabkan oleh spasme arteriola, sehingga terjadi perubahan pada
glomerulus (Mitayani, 2012).
F. Manifestasi Klinis

Menurut (Rachimhadi, 2006) Preeklampsia mempunyai gejala-gejala

sebagai berikut:
a. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg.
b. Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg.
c. Peningkatan kadar enzim hati/ ikterus.
d. Trombosit < 100.000/mm³.
e. Oligouria < 400 ml/24 jam.
f. Proteinuria > 3 g/liter.
g. Nyeri epigastrium.
h. Skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal yang berat.
i. Perdarahan retina.
j. Edema pulmonum.
k. Koma.

G. Penatalaksanaan

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklamsi

berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi:
a. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi
ditambah pengobatan medisinal. Sedapat mungkin sebelum perawatan
aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksan fetal assessment
(NST&USG).
Indikasi
1. Ibu dengan usia kehamilan 37 minggu atau lebih.
2. Adanya tanda tanda atau gejala impending eklamsia.
3. Hasil fetal assessment jelek (NST&USG)
4. Adanya tanda IUGR.
5. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya “HELLP
syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,
trombositopenia).
b. Pengobatan medikamentosa yaitu:
1. Segera masuk rumah sakit.
2. Tidur baring, miring ke satu sisi(sebaliknya kiri), tanda vital
diperiksa setiap 30 menit, reflex patella setiap jam.
3. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL
(60-125 cc/jam) 500 cc.
4. Antasida
5. Diet cukup protein, rendah karbohidrat lemak dan garam.
6. Pemberian obat anti kejang: diazepam 20 mg IV. Dilanjutkan
dengan 40 mg dalam dextrose 10 % selama 4-6 jam. Atau MgSO4
40% 5 gram IV pelan pelan dilanjutkan 5 gram dalam RL 500 cc
untuk 6 jam.
7. Diuretik tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru,
payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid
injeksi 40 mg/IV.
8. Antihipertensi diberikan bila: tekanan darah sistolik 180 mmHg,
diastolic 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg.
9. Kardiotonika, indikasinya bila ada tanda-tanda payah jantung,
diberikan
10.digitalisasi cepat dengan cedilanid.

c. Pengobatan obstetrik
Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu.
1. Induksi persalinan: tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop
5 atau lebih dan dengan fetal hearth monitoring.

2. Seksio sesaria bila: fetal assessment jelek, syarat tetesan

oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya
kontraindikasi tetesan oksitosin, 12 jam setelah dimulainya
tetesan oksitosin belum masuk fase aktif, pada primigravida
lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.
Cara terminasi kehamilan yang sudah inpartu.

Kala I

a. Fase laten: 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan seksio
sesaria.
b. Fase aktif: amniotomi saja bila 6 jam setelah amniotomi belum
terjadi pembukaan lengkap maka dilakukan seksio sesaria (bila
diperlu dilakukan tetesan oksitosin.)

Kala II
Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan
partus buatan amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-
kurangnya 3 menit setelah pemberian terapi medikamentosa.Pada
kehamilan 32 minggu atau kurang; bila keadaan memungkinkan,
terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid.
Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan
ditambah pengobatan medisinal.
Indikasi: Bila kehamilan preterm kurang 37 minggu tanpa disertai
tanda-tanda inpending eklamsia dengan keadaan janin baik.
Terapi medikamentosa:
Sama dengan terapi medikamentosa pada pengelolaan aktif. Hanya
loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous, cukup
intramuskuler saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada
bokong kanan.
Pengobatan obstetri:
a. Selama perawatan konservatif: observasi dan evaluasi sama
seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.

b. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunya tanda-tanda

preeklamsia ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.

c. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap terapi

medikamentosa gagal dan harus diterminasi.
 d. Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi
lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous.

H. Komplikasi

Terdapat beragam komplikasi preeklamsi termasuk abrupsio plasenta,

keterbatasan pertumbuhan intrauteri, sindrom HELLP (haemolysis, Elevated
Liver Enzymes, Low platelet count), koagulasi intravaskuler diseminata
(disseminated coagulation intravascular, DIC), gagal ginjal, pelahiran
premature, kegagalan multi-organ, eklamsia (kejang grand mal pada
preeklamsia), dan bahkan kematian (Robson, 2011).

I. Pencegahan

Karena tidak ada penyebab spesifik preeklamsia yang diketahui,

pencegahan hanya dapat dicapai secara umum dengan memberikan
perawatan prenatal berkualitas tinggi. Diet selama hamil harus tinggi protein
dan mengandung cukup vitamin dan mineral. Pasien sebaiknya
diperbolehkan untuk mencapai kenaikan sekitar 12 kg (25 pon) dari berat
badan idealnya sebelum hamil.Asupan garam dalam jumlah sedang
diperbolehkan. Diuretika sebaiknya tidak digunakan. Diagnosis dini dan
penatalaksananaan gejala-gejala prodomal yang efektif kan mencegah
preeklamsia klinis pada trimester ketiga.

Akhir akhir ini sudah diselidiki dua upaya pencegahan dan laporan
awal menunjukkan bahwa kedua upaya ini menyebabkan penurunan. Insiden
preeklampsia. Salah satunya adalah penggunaan aspirin profilaksis prenatal
untuk menghmbat siklooksigenasi trombosit, sehingga menghambat sintesis
tromboksan A2. Dosis yang dianjurkan adalah 80 mg setiap dua hari sekali
sampai 150 mg setiap hari tetapi hubungan dosis-efek terapeutik tetap belum
jelas. Karena itu, meskipun menjanjikan, penggunaan aspirin secara luas
sebagai upaya pencegahan tidak dianjurkan.
 Cara pencegahan lainnya dalah suplemen kalsium prenatal 600 mg
sampai 1,5 g/hari. Mereka yang mendapat kalsium mengalami penurunan
kepekaan pembuluh darah terhadap angiotensin II dan setidaknya
menurunkan 50% kejadian preeklamsia (Martaadisoebrata, 2013).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
1. Identitas umum ibu
Biodata data meliputi nama, umur,jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
agama, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor rekam
medik, diagnose medis, serta identitas penanggung jawab yang meliputi
nama : Nama, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, agama, dan
hubungan dengan klien. Nama sebagai identitas diri untuk
mengidentifikasi antara pasien agar tidak terjadi kekeliruan
(Muttaqin,2011).
2. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
- Ibu merasa sakit kepala didaerah frontal.
Menurut sibai (2007) terdapat beberapa perubahan klinis
yang memberikan peringatan gejala sebelum timbulnya kejang,
adalah sakit kepala yang berat dan menetap, perubahan mental
sementara, pandangan kabur, fotofobia, iritabilitas, nyeri
epigastrik, mual dan muntah.
- Terasa sakit di ulu hati/nyeri epigastrium.
- Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan
- Gangguan serebral lainnya : Refleks tinggi dan tidak tenang.
- Edema pada ektermitas.
- Tengkuk terasa berat.
- Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu.

2) Riwayat kesehatan dahulu

- Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil
Preeklampsia pada hipertensi kronik yaitu preeeklampsia
yang terjadi pada perempuan yang telah menderita hipertensi
sebelum hamil. Ibu hamil dengan riwayat hipertensi akan
mempunyai resiko yang lebih besar untuk mengalami super
 imposed preeklampsia. Hal ini karena hipertensi yang diderita sejak
sebelum hamil sudah mengakibatkan gangguan atau kerusakan
organ penting tubuh dan ditambah lagi dengan adanya kehamilan
maka kerja tubuh akan bertambah berat sehingga dapat
mengakibatkan gangguan atau kerusakan yang lebih berat lagi
dengan timbulnya odem dan proteinuria. Keadaan inilah yang
disebut dengan super imposed preeklampsia (Rahmawati, 2016)
- Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada
kehamilan terdahulu.

Riwayat preeklampsia adalah faktor keturunan dan

familial dengan gen tunggal. Genotip ibu lebih menentukan
terjadinya hipertensi pada kehamilan secara familial jika
dibandingkan dengan genotip janin. Telah terbukti bahwa ibu
yang mengalami preeklampsi 26% anak perempuan akan
mengalami preeklampsia pula, sedangkan hanya 8% anak
menantu mengalami preeklampsia (Prawirohardjo S. , 2010).
Perempuan mempunyai resiko lebih besar mengalami
preeklampsia pada ibu yang pernah mengalami preeklampsia pada
kehamilan sebelumnya atau telah mengidap hipertensi kurang
lebih 4 tahun (Rahmawati, 2016).
- Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas.
Menurut (Rahmawati, 2016) obesitas pada ibu hamil
merupakan ancaman yang serius dan dapat menhgakibatkan
terjadinya berbagai penyulit dalam kehamilan, yaitu diabetes
mellitus, hipertensi dan jantung. Sebanyak 60% penderita
hipertensi adalah orang yang mengalami obesitas.
- Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis.
Pada kehamilan normal, ginjal bekerja keras untuk
melayani sirkulasi cairan dan darah yang jumlahnya sangat besar.
Pembesaran atau pelebaran ginjal dan pembuluh darah akan
membuat ginjal mampu bekerja ekstra. Pada wanita hamil, ginjal
 dipaksa bekerja keras sampai ke titik dimana ginjal tak mampu lagi
memenuhi kebutuhan yang semakin meningkat. Wanita hamil
dengan gagal ginjal kronik akan memiliki ginajal yang semakin
memburuk status dan fungsinya. Beberapa tanda yang
menunjukkan menurunnya fungsi ginjal antara lain hipertensi yang
semakin menghebat dan terjadinya peningkatan jumlah produk
buangan yang sudah disaring oleh ginjal di dalam darah (seperti
potassium, urea dan kreatinin). Ibu hamil yang menderita sakit
ginjal dalam jangka waktu lama biasanya juga menderita tekanan
darah tinggi. Ibu hamil dengan riwayat ginjal atau tekanan darah
tinggi kronik memiliki resiko lebih besar mengalami preeklampsia
(Trijatmo, 2007).

3) Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsi dan eklampsia dalam
keluarga.
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kepala
Sakit kepala, wajah edema.
3. Mata
Konjugtiva sedikit anemis, edema pada retina.
4. Pencernaan abdomen
Nyeri daerah epigastrium, anoreksia, mual, dan muntah
5. Ekstermitas
Edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari.
6. Sistem pernapasan
Hiper refleksia, klonus pada kaki.
7. Genitourinaria
Oliguria, proteinuria
 8. Pemeriksaan janin
Bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
- Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% ).
- Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37-43 vol%).
- Trombosit menurun ( nilai rujukan 150-450 ribu/mm3).
2. Urinalis
- Ditemukan protein dalam urine.
3. Pemeriksaan fungsi hati .
- Bilirubin meningkat ( N = < 1 mg/dl ).
- LDH ( laktat dehidrogenase) meningkat.
- Aspartat aminomtransferase ( AST )>60 ul.
- Serum glutamat pirufat transaminase ( SPGT ) meningkat ( N =15-
45 u/ml)
- Serum glutamat oxalaoacetic transaminase ( SPOGT ) meningkat (
N = < 31 u/l)
Total protein serum menurun ( N = 6,7-8,7 g/dl ).
-
4. Tes kimia darah
- Asam urat meningkat ( N =2,4 – 2,7 mg/dl ).
5. Radiologi
- Ultrasonografi

Ditemukannya retardasi pertumbuhan janin intrauterus.Pernapasan

intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan
ketuban sedikit.
- Kardiografi
- Diketahui denyut jantung, bayi lemah (Mitayani,2009).
IV. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan cardiac output sekunder terhadap vasospasme pembuluh darah
3. Resiko cedera b.d edema, hipoksia jaringan
4. Kurang pengetahuan b.d interpretasi terhadap informasi

V. Intervensi Kperawatan
No Diangnosa Keperawatan NOC NIC
1. Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik  Electrolit and acid base balance Fluid management
meningkat  Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika
Batasan karakteristik :  Hydration diperlukan
- Berat badan meningkat pada waktu Kriteria Hasil: - Pertahankan catatan intake dan
yang singkat - Terbebas dari edema, efusi, output yang akurat
- Asupan berlebihan dibanding output anaskara - Pasang urin kateter jika diperlukan
- Tekanan darah berubah, tekanan - Bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor hasil lAb yang sesuai
arteri pulmonalis berubah, dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
peningkatan CVP - Terbebas dari distensi vena osmolalitas urin )
- Distensi vena jugulari jugularis, reflek hepatojugular - Monitor status hemodinamik
 - Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
(+) termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Memelihara tekanan vena PCWP
sentral, tekanan kapiler paru, - Monitor vital sign
output jantung dan vital sign - Monitor indikasi retensi / kelebihan
dalam batas normal cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- Terbebas dari kelelahan, vena leher, asites)
kecemasan atau kebingungan - Kaji lokasi dan luas edema
- Menjelaskanindikator kelebihan - Monitor masukan makanan / cairan
cairan dan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
No Diangnosa Keperawatan NOC NIC
Risiko cidera NOC NIC
Definisi : Beresiko mengalami cedera  Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
sebagai akibat kondisi lingkungan yang Kriteria Hasil : lingkungan)
berinteraksi dengan sumber adaptif dan - Klien terbebas dari cedera - Sediakan Iingkungan yang aman
sumber defensif individu - Klien mampu menjelaskan untuk pasien
Faktor Resiko : cara/metode untuk mencegah - Identifikasi kebutuhan keamanan
Eksternal injury/cedera pasien, sesuai dengan kondisi fisik
- Biologis (mis, tingkat imunisasi - Klien mampu menjelaskan dan fungsi kognitif pasien dan
komunitas, mikroorganisme) faktor resiko dari riwayat penyakit terdahulu pasien
- Zat kimia (mis, racun, polutan, obat, lingkungan/perilaku personal - Menghindarkan lingkungan yang
agenens farmasi, alkohol, nikotin, - Mampu memodifikasi gaya berbahaya (misalnya memindahkan
pengawet, kosmetik, pewarna) hidup untuk mencegah injury perabotan)
- Manusia (mis, agens nosokomial, - Menggunakan fasilitas - Memasang side rail tempat tidur
pola ketegangan, atau faktor kesehatan yang ada - Menyediakan tempat tidur yang
kognitif, afektif, dan psikomotor) - Mampu mengenali perubahan nyaman dan bersih
- Cara pemindahan/transpor status kesehatan - Menempatkan saklar lampu
- Nutrisi (mis, desain, struktur, dan ditempat yang mudah dijangkau
pengaturan komunitas, bangunan, pasien.
 dan/atau peralatan) - Membatasi pengunjung
Internal - Menganjurkan keluarga untuk
- Profil darah yang abnormal (mis, menemani pasien.
leukositosis / leukopenia, gangguan - Mengontrol lingkungan dari
faktor Koagulasi, trombositopenia, kebisingan
sel sabit, talasemia, penurunan - Memindahkan barang-barang yang
hemoglobin) dapat membahayakan
- Disfungsi biokimia - Berikan penjelasan pada pasien dan
- Usia perkembangan (fisiologis, keluarga atau pengunjung adanya
psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Disfungsi efektor penyebab penyakit.
- Disfungsi imun-autoimun -

- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis, integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC NIC
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke  Circulation status - Peripheral Sensation Management
perifer yang dapat mengganggu  Tissue Perfusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
kesehatan Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah tertentu yang
Batasan Karakteristik : - Mendemonstrasikan status hanya peka terhadap
- Tidak ada nadi sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
- Perubahan fungsi motorik dengan : - Monitor adanya paretese
- Perubahan karakteristik kulit - Tekanan systole dan diastole - lnstruksikan keluarga untuk
(warna, elastisitas, rambut, dalam rentang yang mengobservasi kulit jika ada isi atau
kelembapan, kuku, sensasi, diharapkan laserasi
suhu) - Tidak ada ortostatik - Gunakan sarung tangan untuk
- Indek ankle-brakhial <0 hipertensi proteksi
span="">\ - Tidak ada tanda tanda - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
- Perubahan tekanan darah peningkatan tekanan punggung
diekstremitas intrakranial (tidak lebih dari - Monitor kemampuan BAB
- Waktu pengisian kapiler > 3 15 mmHg) - Kolaborasi pemberian analgetik
detik - Mendemonstrasikan, - Monitor adanya tromboplebitis\
- Klaudikasi kemampuan kognitif yang - Diskusikan menganai penyebab
- Warna tidak kembali ketungkai ditandai dengan : perubahan sensasi
saat tungkai diturunkan - Berkomunikasi dengan jelas
- Kelambatan penyembuhan luka dan sesuai dengan
perifer kemampuan
- Penurunan nadi\ - Menunjukkan perhatian,
- Edema konsentrasi dan orientasi
- Nyeri ekstremitas - Memproses informasi
- Bruit femoral - Membuat keputusan dengan
- Pemendekan jarak total yang benar
ditempuh dalam uji berjalan 6 - Menunjukkan fungsi sensori
menit\ motori cranial yang utuh :
- Pemendekan jarak bebas nyeri tingkat kesadaran membaik
yang ditempuh dalam uji tidak ada gerakan gerakan
berjalan 6 menit involunter
- Perestesia
- Warna kulit pucat saat elevasi
 -

Faktor Yang Berhubungan :

- Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis, merokok,
gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
- Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis, diabetes,
hiperlipidemia)
- Diabetes melitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok