ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

R G2 P1A0
USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
DI RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Tanggal Masuk : 17 Juni 2019

Ruang/Kelas : Srikandi
Pengkajian Tanggal : 18 Juni 2019
Jam Masuk : 09.30 wib
Jam Pengkajian : 09.45 wib

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ngemplak Rt 7/ Rw 9, Tembalang Kota Semarang jawa
Tengah
Status perkawinan : Menikah
No Register : 477642
Status obstetrik : G2P1A0
Tangga lmasukRs : 17 Juni 2019

Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Hubungandenganklien : Suami
Pekerjaan : Karyawan pabrik motor
Alamat : Ngemplak Rt 7/ Rw9, Tembalang Kota Semarang jawa
Tengah

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan/berat badan : 159 cm/ 61 kg
 2. Berat badan sebelum hamil : 58 kg
3. Masalah kesehatan khusus
Klien mengatakan tidak memiliki kesehatan khusus dalam dirinya.
4. Obat-obatan
Saat hamil klien hanya mengkonsumsi vitamin saja serta penambahan
5. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan maupun obat;obatan yang
dikonsumsi.
6. Diet Khusus
Selama hamil klien tidak melakukan diet khusus.
7. Menggunakan alat bantu gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa/alat dengar dan laian-lain
Klien tidak menggunakan alat bantu gigi tiruan/ menggunakan kacamata/ kontak
lensa/ menggunakan alat pendengaran yang lain.
8. Frekuensi BAB
BAB terakhir :tanggal 17 Juni 2019 pukul 05.00 wib dengan frekuensi banyak tekstur
lembek
9. Frekuensi BAK
BAK lebih sering dengan frekuensi 7-8 kali sehari warna kuning bau khas urin

C. Data Umum Maternitas

1. Kehamilan Sekarang Direncanakan : Direncanakan
2. Status Obstetrikus : G2 P1 A0
3. HPHT : 07 September 2018
4. Tafsiran Perkiraan Lahir : 14 Juni 2019
5. Jumlah Anak di Rumah : 1 persalinan yang lalu
AnakKe Jeniskelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1. Laki-laki Normal/Spontan 3800 gr Sehat 5 tahun

6. Mengikuti Kelas Prenatal : Klien tidak mengikuti kelas prenatal

7. Jumlah Kunjungan Selama Kehamilan
Klien mengatakan berkunjung ke dokter selama kehamilan ini adalah 7 kali
8. Masalah Kehamilan yang lain
a. Trimester 1 : Mual dan Muntah
b. Trimester 2 : Tidak ada keluhan
 c. Trimester 3 : Tidak ada keluhan
9. Masalah Kehamilan Sekarang
Perut kencang-kencang dan keluar darah bercampur lender kontraksi mulai tanggal 17
Juni 2019 pukul 09.45 wib, berlangsung dalam waktu 10 menit kontraksi 5 kali
dengan durasi 45 detik
Ketuban pecah spontan, cairan ketuban berwarna jernih dan bau khas.
10. Kontrasepsi Yang Sudah Pernah Digunakan : pil KB
Rencana KB setelah kehamilan ini akan menggunakan pil KB
11. Makanan Bayi Sebelumnya Adalah ASI
12. Pendidikan kesehatan Yang Imgin Didapatkan Ibu Selama Perawatan
Relaksasi/ pernafasan/manfaat ASI, senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum/
perawatan payudara
13. Setelah Bayi Lahir Yang Di Harapkan Membantu Perawatan Bayi Adalah
Suaminya
14. Masalah Persalinan Yang Lalu : Masalah kehamilan sebelumnya tidak ada masalah
pada kehamilan sebelumnya

D. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Perut kencang dan keluar darah bercampur lendir
2. Riwayat Klien Masuk Rumah Sakit :
a. Klien masuk rumah sakit datang sendiri pada tanggal 17 Juni 2019 pukul 09.45
wib dengan diangnosa G2 p1 A0 pasien merasakan perutnya sangat kencang-
kencang

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan pada tanggal 17 uni 2019 jam 09.30 wib
2. Kontraksi berlangsung dalam waktu 10 menit kontraksi 5 kali dengan durasi 45 detik
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 148 kali permenit
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan berat badan selama kehamilan 3 kg
Tanda-tanda vital :
TD: 110/90 mmhg
N: 84 x/menit,
RR: 22 x/menit
S: 36 0c
a. Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Berat badan saat ini : 61 kg
Tinggi badan : 159 cm
LILA : 30 CM
BMI : 27,3
b. Kepala dan Leher
Kepala : dalam batas normal
Mata : simetris tidak adan gangguan penglihatan, konjungtiva merah muda
Telinga : tidak keluar cairan, tidakn terdapat gangguan lain
Hidung : tidak ada polip
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatis, tidak menggunakan gigi palsu
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Payudara : mamae simetris, putting susu menonjol
c. Jantung
Inspeksi : simetris, incus cordis (-)
Palpasi : dinding torak teraba kuat
Perkusi : batas atas ics 2, batas bawah ics 5, batas kiri ics 5 mid clavicula sinistra,
batas kanan ics 4 mid sternalis dextra
Auskultasi : terdengar redup
d. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : getaran atara kanan dan kiri teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vasikuler (bersih), tidak terdapat suara tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan
Auskultasi : DJJ 148 kali permenit
Palpasi :
1) Leopold I : fundus uteri berada 3 jari di bawah px
 2) Leopold II :Bagian kanan teraba kecil-kecil(ekstremitas) dan bagian kiri teraba
panjang keras (punggung)
3) Leopold III :Bagian bawah teraba bulat melenting
4) Leopold IV :Divergen
5) Umur kehamilan yang dihitung dari HTMT 40 minggu+6 hari
Tinggi fundus uteri 28 cm
Tafsiran berat janin 2635 gram
Kontraksi uterus 5 kali frekuensi 10 menit durasi 45 detik
Perkusi tidak ada
f. Urogenetalia
Inspeksi : bersih, tidak terdapat rambut pubis
Pemeriksaan dalam : keluar lender dari jalan lahir.
g. Ekstremitas : tidak ada edema, gerakan aktif
5. Pemeriksaan dalam
Hasil : pembukaan 3 cm
6. Ketuban pecah pada tanggal 17 juni 2019 jam jam 09.30 wib warna jernih
7. Data penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 juni 2019 jam 09.45 wib
Jenis Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
pemeriksaan lab
Golongasn darah B
Rhesus Positif
Hemoglobin 12,2 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 37, 90 35-47 %
Jumlah Leokosit H 12,5 3,6-11,0 /ul
Jumlah 206 150-400 /ul
trombosit
Glukosa darah 80 70-110 Mg/dl
8. Terapi medis
RL (infus) 20 Tpm
Injeksi 1 ampul (1 ml) saat kontraksi
Ledocain 1 ampul dosis (2 ml)
9. Patograf
 Analisa Data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. Ds : pasien mengatakan nyeri saat kontraksi
P: nyeri saat kontraksi Dilatasi Nyeri
 Q: nyeri seperti tertekan serviks persalinan
R: di bagian abdomen (pelebaran
S: skala 7 dari 1-10 ( sedang) mulut rahim)
T: setiap satu menit

Do : pasien tampak menunjukan ekspresi wajah nyeri

2. Ds: pasien mengatakan gelisah, ketakutan, gelisah. Stressor Ansietas
Do: pasien tampak khawatir, akral dingin dan tampak tegang

6) DiagnosaKeperawatan
Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
Ansietas berhubungan dengan stresor
7) Intervensi Keperawatan
Diagnosakep Tujuan&KriteriaHasil Intervensi
Nyeri persalinan Setelah dilakukan perawatan 1. Relaksasi nafas
berhubungan selama 1 kali 6 jam diharapkan dalam
dengan dilatasi pasien dapat berkurang rasa 2. Mengatur posisi
serviks nyeerinya dengan criteria hasil : 3. Relaksasi music
1. Mengenali kapan nyeri 4. TTV, HIS, DJJ,
terjadi ditingkatkan dari dan Pendarahan
skala 5 (secara konsisten
menunjukan) ke skala 2
(jarang menunjukan)
2. Menggambarkan factor
penyebab ditingkatkan dari
skala 5 (sering
menunjukan) ke skala2
(jarang menunjukan)
Ansietas Setelah dilakukan perawatan 1. Terapi
berhubungan selama 1 kali dalam 6 jam relaksasi
dengan stresor diharapkan pasien dapat penguranga
mengontrol tingkat kecemasan n
dengan criteria hasil : kecemasan
1. Distress ditingkatkan pengejaran :
dari skala 2 (cukup individu
berat) ke skala 4 (penkes)
(ringan)
2. Wajah tegang
ditingkatkan dari skala
2 (cukup berat) ke
skala 4 (ringan)
3. Berkeringat dingin
ditingkatkan darinskala
4 (ringan) ke skala 1
(berat)
4. Rasa cemas yang
disampaikan
ditingkatkan dari skala
5 (tidak ada) ke skala 2
(cukup berat)
 Implementasi
Diagnosa Hari/ Tanggal Implementasi
Keperawatan Waktu Implementasi ResponPasien
Nyeri Senin, 17 Juli 09.50 wib Relaksasi nafas dalam S : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan
pesalinan 2019 keperawatan skala nyeri berubah dari skla 7 menjadi 5 (sedang)
berhubungan Shift pagi O : pasien kooperatif
dengan
dilatasi 10.30 wib Monitor TTV S : pasien mengatakan nyeri selalu hilang timbul
serviks O : Tanda tanda vital :
TD: 110/90 mmhg
N: 84 x/menit,
RR: 22 x/menit
S: 36 0c

11.00 wib Pengurangan kecemasan S : pasien mengatakan masih gelisah akan keadaannya dan janinnya
(relaksasi) O : pasien terlihat menunjukan ekspresi wajah cemas

11.30 wib Mengatur posisi (miring) S : pasien mengatakan masih tetap nyeri dari pada sebelumnya
O : pasien kooperatif
Ansietas 11.45 wib Pengajaran individu S : pasien tampak berkurang akan kegelisahannya
berhubungan O : pasien kooperatif
dengan
stressor
12.00 wib Ekspresi nafas dalam S : pasien mengatakan nyeri semakin bertambah
P : nyeri saat kontraksi
Q : seperti memar dan ditekan
R : bagian abdomen
S : skala nyeri 9 dari 1- 10 (berat)
T : hilang timbul 1menit 2 kali timbul
O : pasien tampak merintih kesakitan
12.25 wib Relaksasi nafas dalam dan S : pasien mengatakan nyeri tetap sama seperti sebelumnya
mengatur posisi miring O : pasien menhan nyeri

8) Evaluasi(SOAP)
Diagnosa Waktu ResponPerkembangan
Keperawatan (SOAP)
Nyeri pesalinan Senin, 17 Juli 2019 S: pasien mengatakan nyeri masih tetap sama simbul saat kontraksi
berhubungan Shift pagi P : nyeri timbul saat kontraksi
dengan dilatasi (13.00 wib) Q : seperti tertekan
serviks R : dibagian abdomen
S : skala 7 1-10 (sedang)
T : setiap 1menit sekali hilang timbul
 O : pasien tampak menunjukan ekspresi nyeri
A : nyeri pesalinan berhubungan dengan dilatasi serviks belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Relaksasi nafas dalam
2. Mengatur posisi
3. Relaksasi music
4. TTV
Ansietas Senin, 17 Juli 2019 S : pasien mengatakan cemas sedikit mulai berkurang
berhubungan Shift pagi O : pasien tampak tidak gelisah dari sebelumnya
dengan stressor (13.00 wib) A : masalah ansietas berhubungan dengan steresor belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Relaksasi nafas dalam
2. Pengurangan kecemasan
3. Pengarahan individu