PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI CPNS

GOWA, 20 NOVEMBER 2019

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI GOWA
di –
SUNGGUMINASA

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

A. NAMA : NUR ISRAYANTI SYAFRI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 20 JANUARI 1994
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEPERAWATAN
F. JURUSAN : KEPERAWATAN
G. PEKERJAAN SEKARANG :-
H. ALAMAT : BTN AURA BLOK K1 NO.7
DESA BONTOALA KECAMATAN
PALLANGGA
I. NO.HP : 08884620021

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN GOWA FORMASI UMUM TAHUN 2019 PADA JABATAN
PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN :

A. KARTU PENDAFTARAN AKUN SSCN YANG TELAH DI TANDA TANGANI;
B. IJAZAH SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
C. TRANSKIP NILAI
D. PRINT OUT BUKTI STATUS KEPENDIDIKAN PADA FORLAP KEMENRISTEKDIKTI;
E. FOTOKOPI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG
BERLAKU PADA SAAT KELULUSAN YANG TELAH DISAHKAN;
F. ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
G. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
H. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 10
TAHUN
I. PAS FOTO UKURAN 3X4 DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH;

BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN

PERMOHONAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH

PELAMAR

NUR ISRAYANTI SYAFRI

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI
SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ISRAYANTI SYAFRI
Tempat dan tanggal lahir : UJUNG PANDANG, 20 JANUARI 1994
Agama : ISLAM
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT
Unit Kerja Penempatan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF
KABUPATEN GOWA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah unit
kerja/pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setetlah diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Gowa, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan

NUR ISRAYANTI SYAFRI