KARTU PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASAL (POPM) FILARIASIS TAHUN KE – 4

DAN MONITORING REAKSI PENGOBATAN

Nama KK dan Umur Hubungan Minum Obat* Jenis reaksi Alasan ditunda
NO anggota keluarga L P Keluarga Paket I Paket II Paket III yang timbul** minum obat ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
*) Minum Obat ( tulis dengan tanda V )
Paket I : DEC = 1 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,25 tab
Paket II : DEC = 2 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,5 tab
Paket III : DEC = 3 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 1 tab
**) = Reaksi Pengobatan (tulis dengan angka)
umum : (1) Mual (2) Muntah (3) Pusing (4) Demam (5) Sakit Kepala (6) Sakit Otot & Tulang (7) Berak-berak
(8) Keluar Cacing (9) Lain-lain
Lokal : (10) Sekelan (11) Bisul (12) Gatal-gatal
***) = Alasan ditunda (tulis dengan angka)
1. Anak Usia < 2 tahun 5. Orang sedang sakit berat
2. Ibu Hamil 6. Lain - lain
3. Balita gizi buruk (Marasmus/kwasiorkor)
4. Ibu menyusui < 1 tahun
Mengetahui Tanggal …………
Petugas Puskesmas…………….. Tenaga Pelaksana Eliminasi

(………………………….) (………………………….)

KARTU PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASAL (POPM) FILARIASIS TAHUN KE – 4

DAN MONITORING REAKSI PENGOBATAN
Nama KK dan Umur Hubungan Minum Obat* Jenis reaksi Alasan ditunda
NO anggota keluarga L P Keluarga Paket I Paket II Paket III yang timbul** minum obat ***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
*) Minum Obat ( tulis dengan tanda V )
Paket I : DEC = 1 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,25 tab
Paket II : DEC = 2 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,5 tab
Paket III : DEC = 3 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 1 tab
**) = Reaksi Pengobatan (tulis dengan angka)
umum : (1) Mual (2) Muntah (3) Pusing (4) Demam (5) Sakit Kepala (6) Sakit Otot & Tulang (7) Berak-berak
(8) Keluar Cacing (9) Lain-lain
Lokal : (10) Sekelan (11) Bisul (12) Gatal-gatal
***) = Alasan ditunda (tulis dengan angka)
1. Anak Usia < 2 tahun 5. Orang sedang sakit berat
2. Ibu Hamil 6. Lain - lain
3. Balita gizi buruk (Marasmus/kwasiorkor)
4. Ibu menyusui < 1 tahun
Mengetahui Tanggal …………
Petugas Puskesmas…………….. Tenaga Pelaksana Eliminasi

(………………………….) (………………………….)