BAB I

DEFINISI

Pelayanan ambulans adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan menggunakan kendaraan
pelayanan medis yang memiliki fasilitas yang lengkap dan didampingi oleh perawat atau dokter yang mampu
menangani keadaan gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan alih rawat ke
rumah sakit lain.
Ambulans sebagai sarana transportasi pasien di Rumah Sakit sangatlah penting. Rumah Sakit Mitra
Plumbon Indramayu sebagai salah satu pemberi jasa pelayanan kesehatan pada masyarakat di wilayah
Kabupaten Indramayu juga memiliki ambulans yang digunakan sebagai sarana tranportasi pasien dari dan ke
luar Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu. Fungsi ambulans sebagai sarana tranportasi pasien di rumah
sakit harus dapat menjamin keselamatan dan kenyamanan pasien sampai ketempat yang dituju. Untuk
mencapai tujuan tersebut diatas ambulans harus dilengkapi dengan fasilitas yang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Panduan Pelayanan Ambulance 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pengorganisasian :
1) Pelayanan ambulans Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu secara operasional menjadi tanggung
jawab Instalasi Gawat Darurat.
2) Pelayanan ambulans Rumah Sakit Mitra Plumbon Indramayu secara teknis menjadi tanggung
jawab bagian umum

B. Jenis Ambulans :
1. Ambulans transportasi
Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien yang tidak memerlukan perawatan khusus/tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan selama dalam perjalanan.
Persyaratan kendaraan :
a. Teknis
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
2) Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi
3) Tempat duduk bagi petugas di ruang pasien
4) Dilengkapi sabuk pengaman
5) Ruangan pasien cukup luas untuk satu strecher.
6) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat pasien
7) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
8) Lampu ruangan secukupnya
9) Lemari obat dan peralatan
10) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
11) Sirine satu nada
12) Lampu rotator warna merah
13) Radio komunikasi
14) Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku
15) Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang memantulkan sinar
16) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia

b. Medis
1) Tabung oksigen dengan peralatannya
2) Peralatan medis P3K
3) Obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya

Panduan Pelayanan Ambulance 2

 c. Petugas
1) Satu supir dengan kemampuan P3K dan komunikasi
2) Satu perawat dengan kemampuan PPGD

d. Tata tertib
1) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirene dan lampu rotator
2) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator. Semua peraturan
lalulintas harus ditaati
3) Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan bebas hambatan

2. Ambulans Gawat Darurat

Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien gawat darurat yang sudah distabilkan ke tempat tindakan definitif/distabilkan
rumah sakit
Persyaratan kendaraan :
a. Teknis
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
2) Ruangan pasien tidak dipisahkan dari tempat pengemudi
3) Tempat duduk yang dapat diatur/dilipat bagi petugas di ruang pasien
4) Dilengkapi sabuk pengaman
5) Ruangan pasien cukup luas untuk satu strecher.
6) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat pasien
7) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
8) Lampu ruangan secukupnya dan lampu sorot bergerak untuk menerangi pasien yang dapat
dilipat
9) Lemari obat dan peralatan
10) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
11) Sirine dua nada
12) Lampu rotator warna merah dan biru
13) Radio komunikasi
14) Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku
15) Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang memantulkan sinar
16) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
17) Peralatan resque

b. Medis
1) Tabung oksigen dengan peralatannya untuk 2 (dua) orang

Panduan Pelayanan Ambulance 3

 2) Peralatan medis P3K
3) Peralatan resusitasi lengkap bagi orang dewasa dan anak/bayi
4) Suction pump manual dan listrik 12 volt DC
5) Peralatan EKG dan monitoring lainnya
6) Minor surgery set
7) Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya

c. Petugas
1) Satu supir, gawat darurat dengan kemampuan mengemudi dan komunikasi
2) Satu perawat gawat darurat
3) Satu dokter gawat darurat (tergantung keadaan)

d. Tata tertib
1) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirene dan lampu rotator
2) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator. Semua peraturan
lalulintas harus ditaati
3) Kecepatan kendaraan maksimal 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan bebas hambatan.

Panduan Pelayanan Ambulance 4

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Penggunaan Ambulans Non Jenazah

1. Perawat instalasi terkait membuat permintaan ambulans kepada perawat IGD (sesuai SPO Permintaan
Ambulans)
2. IGD menerima permintaan ambulans dari pihak internal melalui hot line atau extention (137).
3. Perawat IGD memastikan informasi tentang :
a. Identitas penelepon
b. Identitas dan kondisi pasien
c. Area transfer (rumah sakit rujukan)
4. Perawat IGD meminta perawat instalasi terkait untuk menunggu konfirmasi ketersediaan layanan
ambulans, beri batas waktu (10 - 15 menit)
5. Konfirmasi ulang ke perawat instalasi terkait dan informasikan tersedia atau tidaknya layanan ambulans
yang dibutuhkan.
6. Pastikan informasi yang diberikan termasuk kepastian pembiayaan bila layanan ambulans tersedia.
7. Petugas IGD berkoordinasi dengan perawat dan dokter IGD untuk menyiapkan pendamping sesuai
dengan kriteria transportasi pasien.
8. Petugas Pendamping memastikan surat rujukan untuk ambulance yang akan berangkat.
9. Petugas pendamping berkordinasi dengan supir yang akan berangkat.
10. Bila supir tidak tersedia keputusan ditetapkan Kepala bagian Umum.
11. Sebelum keberangkatan petugas pendamping memastikan kelengkapan surat rujukan, resume medis,
formulir observasi transfer, dan hasil penunjang.
12. Periksa dan Pastikan peralatan medis dan non medis serta barang perbekalan farmasi tersedia dan siap
pakai meliputi :
a. Tekanan oksigen
b. Perlengkapan oksigen dan ventilasi berfungsi dengan baik
c. Perlengkapan Live Saving bebas berdebu dan berkarat serta berfungsi dengan baik.
d. Peralatan yang bertenaga Aki berfungsi dengan baik, ( suction, monitor ).
e. Perlengkapan khusus, seperti defibrilator eksternal otomatis (AED) membutuhkan pemeriksaan
khusus.
13. Perawat atau dokter membuat isian dalam formulir transfer
14. Setelah selesai memakai ambulance, dokter dan atau perawat membersihkan dan merapihkan kembali
Alkes yang telah dipakai dalam keadaan dan posisi semula.
15. Dokter atau perawat menyerahkan Laporan observasi pasien selama di ambulance untuk disatukan
dengan DRM pasien.
16. Supir memastikan perjalanan tercatat dalam form surat jalan

Panduan Pelayanan Ambulance 5

B. Tatalaksana Penggunaan Ambulans Non Jenazah (Penjemputan Pasien)
1. IGD menerima permintaan ambulance pihak eksternal melalui hot line/ extention yang telah disediakan.
2. Penerima telepon memastikan informasi tentang :
a. Kondisi pasien
b. Kebutuhan layanan pasien (ex. Ruang intensive, peralatan khusus)
c. Area penjemputan ( rumah, tempat kejadian )
d. Identitas penelpon
3. Penerima telepon meminta pemberi informasi untuk menunggu konfirmasi ketersediaan layanan, beri
batas waktu (10 - 15 menit)
4. Konfirmasi ulang ke identitas penelpon dan informasikan ketersediaan atau tidak atas layanan yang
dibutuhkan.
5. Pastikan informasi yang diberikan termasuk perihal pembiayaan bila layanan tersedia, kecuali dalam
kondisi pasien kecelakaan atau bencana.
6. Penerima Telepon mengisi formulir permintaan Ambulans.
7. Penerima Telepon untuk menyiapkan tenaga medis, perawat pendamping dan mobil ambulance yang
akan diberangkatkan.
8. Perawat pendamping berkordinasi dengan supir yang akan berangkat.
9. Bila supir tidak tersedia keputusan ditetapkan Kepala Bagian Umum.
10. Periksa dan Pastikan peralatan medis dan non medis serta barang perbekalan farmasi tersedia dan siap
pakai meliputi :
a. Tekanan oksigen
b. Perlengkapan oksigen dan ventilasi berfungsi dengan baik
c. Perlengkapan Live Saving bebas berdebu dan berkarat serta berfungsi dengan baik.
d. Peralatan yang bertenaga Aki berfungsi dengan baik, ( suction, monitor ).
e. Perlengkapan khusus, seperti defibrilator eksternal otomatis (AED) membutuhkan pemeriksaan
khusus.
11. Perawat atau dokter membuat isian dalam formulir transfer
12. Setelah selesai memakai ambulance, dokter dan atau perawat membersihkan dan merapihkan kembali
Alkes yang telah dipakai dalam keadaan dan posisi semula.
13. Dokter atau perawat menyerahkan Laporan observasi pasien selama di ambulance untuk disatukan
dengan DRM pasien.
Supir memastikan perjalanan tercatat dalam form surat jalan

C. Persyaratan Transportasi Pasien Dengan Ambulans

1. Pasien sudah dalam kondisi hemodinamik yang stabil (sesuai dengan hasil pemeriksaan DPJP)

Panduan Pelayanan Ambulance 6

 2. Bila kondisi pasien sangat lemah dan terpasang alat bantu (ETT, Trakeostomi,) dan lain-lain, harus
tersedia monitor, suction, obat-obatan emergency dan harus didampingi oleh dokter anestesi/dokter
jaga
3. Petugas medis/perawat yang menyertai pasien harus duduk/mendampingi pasien
4. Bila ada keluarga pasien yang ikut di dalam ambulans diminta untuk duduk di bagian depan/samping
pengemudi
5. Perawat/dokter harus memonitor keadaan pasien selama dalam perjalanan sampai ke tempat tempat
tujuan dengan mengisi formulir yang sudah tersedia

D. Pemeliharaan Fasilitas Ambulans.

1. Pemeliharaan dan pengadaan fasilitas medis/non medis di ambulans menjadi tanggung jawab kepala
Instalasi Gawat Darurat.
2. Pembersihan mobil ambulans (bagian luar dan dalam) menjadi tanggung jawab bagian umum
(pengemudi yang sedang bertugas pada shiftnya).
3. Untuk kelengkapan alat tenun (laken, boven laken, selimut, bantal dll)bagi pasien yang akan
menggunakan ambulans harus disiapkan oleh perawat ruangan.
4. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulans harus bertanggung jawab atas
penggunaan semua fasilitas medis/non medis yang ada di ambulans.
5. Bila ada kerusakan alat medis/non medis yang ada di ambulans setelah penggunaan mobil ambulans
harus segera dilaporkan pada Kepala Instalasi Gawat Darurat.

Panduan Pelayanan Ambulance 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang digunakan terkait pelayanan ambulans adalah sebagai berikut :

1. Formulir Permintaan Ambulans.
2. Formulir Monitoring Pasien di Ambulans.

Panduan Pelayanan Ambulance 8

 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANS
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU

Nama Pasien : ………………………………………………….

Kelas/Kamar : ………………………………………………….

Tujuan : ………………………………………………….

Tgl/Jam dibutuhkan : ………………………………………………….

Tgl/Jam permintaan : ………………………………………………….

Jam berangkat : ………………………………………………….

Yang meminta, Yang menerima,

(……………………) (……………………..)
Perawat Unit .......... Petugas IGD

Panduan Pelayanan Ambulance 9

 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANS
PENJEMPUTAN PASIEN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON INDRAMAYU
Nama Pasien : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Tgl/Jam dibutuhkan : ………………………………………………….

Tgl/Jam permintaan : ………………………………………………….

Jam berangkat : ………………………………………………….

Yang meminta, Yang menerima,

(……………………) (……………………..)
Petugas Pendaftaran Petugas IGD

Panduan Pelayanan Ambulance 10

 FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS
Nama Pasien : ……………………. Nama Perawat : ……………………..
Umur : ……………………. Dokter Pendamping : ……………………..
Kamar : ……………………. Nama Pengendara : ……………………..
Diagnosa : ……………………. Jam berangkat : ……………………..
Nama DPJP : ……………………. Jam tiba di RS tujuan : ……………………..
RS yang dituju : ……………………. Jam tiba di RSRP : ……………………..

Tujuan transportasi : □ Pemeriksaan penunjang : ………………..

□ Tindakan Medis : ……………….. □
Konsultasi : ………………..
□ Lain – lain : ………………..

Keadaan umum pasien :…………………………………………………………………..

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporous □ Coma
Pernafasan : □ Spontan
: □ Dengan bantuan 02 : …… Liter/menit
: □ ETT
: □ Tracheostomi
: □ Ambubag
Pasien menggunakan : □ NGT
□ Drain
□ Kateter
□ Lain-lain ……………

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali/mnt Kali/mnt

Panduan Pelayanan Ambulance 11