PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU KMC LURAGUNG

KETE
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU PENANGUNG JAWAB RANG
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
AN
1. KPS. 3.( Rumah sakit Rumah Sakit akan Rapat koordinasi Penempatan sesuai Tentatif Komite
menggunakan proses yang membuat MSBL secara dengan jajaran dengan kualifikasi
ditetapkan untuk memastikan terpisah dari HBL. management perihal karyawan
bahwa pengetahuan dan penempatan staf.
ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)

2. KPS. 5.( Ada informasi Penyamaan standar Menyamakan susunan Keseragaman Bagian Kepegawaian
kepegawaian yang penyusunan file atau urutan dari isi file susunan pada file
didokumentasikan untuk setiap kepegawaian kepegawaian setiap kepegawaian
staf.) karyawan

3. KPS. 8.4.( Rumah sakit Program vaksinasi dan Melaksanakan program Terlaksananya Bulan Maret PPI dan Bagian
menyediakan program kesehatan imunisasi vaksinasi dan program vaksinasi 2018 Kepegawaian
dan keselamatan staf.) imunisasi dan imunisasi

4. KPS.10.( Rumah sakit mempunyai Mendistribusikan RKK Kumpul seluruh Staf medis Setiap Bulan Komite
tujuan yang terstandar, prosedur kepada semua staf karyawan yang mengetahui RKKnya
berbasis bukti untuk memberi medis menerima RKK. dengan baik.
wewenang kepada semua anggota Sosialisasi perihal
staf medis untuk menerima pasien masing-masing RKK
dan memberikan pelayanan klinis tersebut.
lainnya konsisten/sesuai dengan
 kualifikasi.)

5. KPS.14.( Rumah sakit mempunyai Tersusunnya bukti staf Koordinasi antara Tersusunnya Setiap Bulan Komite, Bidang, Bagian
standar prosedur untuk staf keperawatan dalam Komite, Bidang, dan informasi Kepegawaian
keperawatan berpartisipasi dalam PMKP Bagian Kepegawaian keikutsertaan
kegiatan peningkatan mutu rumah perawat dalam
sakit, termasuk mengevaluasi PMKP
kinerja individu, bila dibutuhkan.)
6. KPS.17.( Rumah sakit mempunyai Tersusunnya bukti Koordinasi antara Tersusunnya Setiap Bulan Komite, Bidang, Bagian
proses yang efektif untuk anggota tenaga kesehatan lain Komite, Bidang, dan informasi Kepegawaian
staf professional kesehatan lain dalam PMKP Bagian Kepegawaian keikutsertaan
berpartisipasi dalam kegiatan perawat dalam
peningkatan mutu rumah sakit.) PMKP

7. HPK. 3.(Rumah sakit memberikan Menyusun SPO Membuat SPO Tersosalisasikan Setiap Bulan Bidang Pelayanan
penjelasan kepada pasien dan penyampaian keluhan penyampaian keluhan SPO penyampaian
keuarganya mengenai proses menggunakan Media menggunakan Media keluhan
menerima dan bertindak terhadap Sosial atau Sosial atau Percakapan menggunakan
keluhan, konflik dan perbedaan Percakapan secara secara online. Media Sosial atau
pendapat tentang pelayanan online. Percakapan secara
pasien dan hak pasien untuk online kepada
berpartisipasi dalam proses ini.) seluruh karyawan.

8. HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya Pencatatan segala Mengisi rekam medis Terisinya seluruh Setiap Bulan Rekam Medis
menerima penjelasan yang bentuk consent pada sesuai dengan aturan rekam medis pasien
memadai tentang penyakit, saran rekam medis yang sudah ada di sesuai dengan
pengobatan, dan para pemberi kebijakan Direktur peraturan
pelayanan, sehingga mereka dapat
membuat keputusan tentang
pelayanan.)
 9. SKP.II.( Rumah sakit Melaksanakan Membuat SPO dalam Menciptakan budaya Setiap Bulan Bagian Umum
mengembangkan pendekatan komunikasi via telpon menerima dan dalam menerima
untuk meningkatkan efektivitas sesuai dengan SPO menelpon telpon atau menelpon
komunikasi antar para pemberi keluar maupun telepon sesuai dengan SPO
layanan.)
di sekitaran Rumah
Sakit
10. Melaksanakan Mengimplementasikan Tercatatnya Setiap Bulan Bidang Pelayanan
( Rumah sakit mengembangkan komunikasi efektif SPO komunikasi efektir komunikasi efektif
pendekatan untuk meningkatkan sesuai SPO di Rumah Sakit sesuai dalam tulisan atau
efektivitas komunikasi antar para dengan Kebijakan rekam medis pasien.
pemberi layanan.) Rumah Sakit
11. SKP.III.( Rumah sakit Melaksanakan SPO Mengimplementasikan Menciptakan budaya Setiap Bulan Bidang Pelayanan dan
mengembangkan suatu yang telah ditetapkan SPO yang sudah sesuai dengan SPO Keperawatan
pendekatan untuk memperbaiki / dengan benar ditetapkan dengan yang berlaku
meningkatkan keamanan obat- benar
obat yang perlu diwaspadai (high-
alert))
12. SKP.IV.( Rumah sakit Memperjelas tanda Membuat satu tanda Terpasangnya satu Bulan Maret Bagian Rumah Tangga
mengembangkan suatu lokasi operasi baku untuk tanda menandakan 2018 dan Bidang Pelayanan
pendekatan untuk memastikan menandakan lokasi ruang operasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan operasi
tepat pasien operasi. )
13. ( Rumah sakit mengembangkan Mengisi nama pada Memberikan nama Tercantumnya nama Setiap Bulan Bidang Keperawatan dan
suatu pendekatan untuk setiap tanda tangan pada setiap nama penanggungjawab Bidang Pelayanan
memastikan tepat lokasi, tepat penanggungjawab setiap fase pada
prosedur, dan tepat pasien setiap fase setiap tanda tangan
operasi. )
14. SKP.VI.( Rumah sakit Membuat form Membuat form dan Terpasangnya form Bulan Maret Bidang Keperawatan dan
mengembangkan suatu asessmen pasien jatuh mengimplementasikan asessmen lanjutan 2018 Bidang Pelayanan
pendekatan untuk mengurangi lanjutan form tersebut di pada setiap rekam
risiko pasien dari cedera karena lapangan medis
 jatuh.)

15. ( Rumah sakit mengembangkan Monitoring Pengecekan secara Adanya jadwal Setiap Bulan Bidang Keperawatan dan
suatu pendekatan untuk pelaksanaan SPO rutin pelaksanaan SPO pengecekan form di Bidang Pelayanan
mengurangi risiko pasien dari di lapangan lapangan
cedera karena jatuh.)

16. Tim PPI membuat Tim PPIRS akan Angka kejadian Akhir bulan IPCN
PPI. 2.( Ada penetapan mekanisme program monitoring melakukan koordinasi infeksi di RSU KMC
koordinasi untuk seluruh kegiatan dan evaluasi secara terkait angka kejadian Luragung 0% Tim PPIRS
pencegahan dan pengendalian berkala terkait angka infeksi yang ditemukan
infeksi yang melibatkan dokter,
kejadian infeksi setiap bulannya kepada
perawat dan tenaga lainnya sesuai
seluruh karyawan dan
ukuran dan kompleksitas rumah
di evaluasi oleh atasan
sakit.)
setiap 3 bulannya
17. ( Ada penetapan mekanisme Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap bulan Tim PPIRS
koordinasi untuk seluruh kegiatan melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara
pencegahan dan pengendalian pendokumentasian koordinasi dengan teratur dan akurat
infeksi yang melibatkan dokter, administrasi secara dokter terkait angka
perawat dan tenaga lainnya sesuai
teratur dan akurat kejadian infeksi
ukuran dan kompleksitas rumah
sakit.)

18. Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Bulan Tim PPIRS
( Ada penetapan mekanisme melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara
koordinasi untuk seluruh kegiatan pendokumentasian koordinasi dengan teratur dan akurat IPCN
pencegahan dan pengendalian administrasi secara perawat terkait angka
infeksi yang melibatkan dokter,
teratur dan akurat kejadian infeksi dan
perawat dan tenaga lainnya sesuai
kepatuhan petugas
ukuran dan kompleksitas rumah
dalam keberhasilan
sakit.)
program PPIRS
19. Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Bulan Tim PPIRS
melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara
( Ada penetapan mekanisme pendokumentasian koordinasi dengan teratur dan akurat IPCN
koordinasi untuk seluruh kegiatan administrasi secara profesional bidang lain
pencegahan dan pengendalian teratur dan akurat terkait angka kejadian
infeksi yang melibatkan dokter,
infeksi dan kepatuhan
perawat dan tenaga lainnya sesuai
petugas dalam
ukuran dan kompleksitas rumah
keberhasilan program
sakit.)
PPIRS
20. Tim PPIRS akan Pendokumentasian Pendokumentasian Setiap Bulan Tim PPIRS
( Ada penetapan mekanisme melakukan dibuat melalui rapat dibuat secara
koordinasi untuk seluruh kegiatan pendokumentasian koordinasi dan teratur dan akurat IPCN
pencegahan dan pengendalian administrasi secara pemantauan mengenai
infeksi yang melibatkan dokter,
teratur dan akurat kepatuhan petugas
perawat dan tenaga lainnya sesuai
housekeeping dalam
ukuran dan kompleksitas rumah
keberhasilan program
sakit.)
PPIRS
21. PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS akan Tim PPIRS akan Tim PPIRS akan Setiap tahun Tim PPIRS
menyediakan sumber daya yang menyediakan sumber mengalokasikan bekerjasama dengan
cukup untuk mendukung program daya yang mendukung sumber daya yang ipcn dalam hal
pencegahan dan pengendalian program PPIRS lebih spesifik membuat rka yang
infeksi.)
lebih spesifik
22. PPI. 5.( Rumah sakit menyusun Rumah sakit akan Membuat program Program penurunan Setiap tahun Tim PPIRS
dan menerapkan program yang menyusun program penurunan risiko angka infeksi
komprehensif untuk mengurangi untuk mengurangi infeksi dan sasaran menjadi 0% IPCN
risiko dari infeksi terkait risiko infeksi terkait yang terukur
pelayanan kesehatan pada pasien
pelayanan kesehatan
dan tenaga pelayanan kesehatan.)
pada pasien dan
tenaga pelayanan
 kesehatan
23. PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan Rumah sakit Membuat program Melaksanakan Setiap tahun Tim PPIRS
pendekatan berdasar risiko dalam menggunakan penurunan risiko program penurunan
menentukan fokus dari program pendekatan berdasar infeksi dan sasaran risiko infeksi IPCN
pencegahan dan pengendalian risiko dalam yang terukur dengan sasaran
infeksi di rumah sakit adalah
menentukan fokus yang terukur
pencegahan, pengendalian dan
dari program PPI
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

24. ( Rumah sakit menggunakan Rumah sakit akan Melakukan Keberhasilan Setiap bulan Tim PPIRS
pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus pengumpulan data program penurunan
menentukan fokus dari program program PPI secara yang berfokus pada angka infeksi IPCN
pencegahan dan pengendalian berkala dan program menjadi 0%
infeksi di rumah sakit adalah
berkesinambungan
pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

25. ( Rumah sakit menggunakan Rumah Sakit akan Tim PPIRS akan Melaksanakan Setiap 3 Direktur
pendekatan berdasar risiko dalam melakukan evaluasi melakukan evaluasi tindak lanjut yang bulan
menentukan fokus dari program atas data yang atas data yang sudah disepakati Tim PPIRS
pencegahan dan pengendalian didapatkan yang didapatkan dan bersama atasan
infeksi di rumah sakit adalah
kemudian dilaporkan kepada
pencegahan, pengendalian dan
ditindaklanjuti atasan setiap 3 bulan
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

26. PPI. 7.1.( Rumah sakit Rumah sakit akan Tim PPIRS akan Melaksanakan Setiap bulan Tim PPIRS
menurunkan risiko infeksi dengan melakukan membuat program pembersihan dan
menjamin pembersihan peralatan pembersihan peralatan sterilisasi metode yang IPCN
dan sterilisasi yang memadai peralatan dan metode yang memadai digunakan sesuai
 serta manajemen laundry dan sterilisasi sentral dengan tipe
linen yang benar.) peralatan
27. Rumah sakit membuat Tim PPIRS akan Melaksanakan Setiap bulan Tim PPIRS
( Rumah sakit menurunkan risiko metode sterilisasi di membuat perencanaan pembersihan dan
infeksi dengan menjamin luar pelayanan mengenai metode yang IPCN
pembersihan peralatan dan
sterilisasi sentral pembersihan peralatan digunakan sesuai
sterilisasi yang memadai serta
dan metode yang dengan tipe
manajemen laundry dan linen
digunakan sesuai peralatan
yang benar.)
dengan tipe peralatan
28. PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan Rumah sakit membuat Pemantauan Melaksanakan dan Setiap bulan Tim PPIRS
prosedur untuk mengidentifikasi kebijakan mengenai penggunaan alat single mendokumentasika IPCN
proses pengelolaan perbekalan single use dan reuse use dan reuse yang n monev secara
yang kadaluwarsa dan sesuai dengan berkelanjuatan
menetapkan kondisi untuk
kebijakan
penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.)

29. Tim PPIRS membuat pengelolaan sampah

program yang infeksius dan non Pengelolaan sampah
Pihak ketiga
PPI. 7.2.( Rumah sakit berkaitan dengan infeksius harus baik infeksius harus
Tentatif
menurunkan risiko infeksi dengan sebagai upaya dilakukan secara
sampah infeksius dan Rumah sakit
pembuangan sampah yang tepat. ) penurunan risiko maksimal
non infeksius infeksi
30. PPI. 7.4.( Rumah sakit Rumah sakit Penerapan Rumah sakit akan Setiap bulan Rumah sakit
mengurangi risiko infeksi di melakukan pengontrolan fasilitas melakukan
fasilitas yang terkait dengan pengontrolan fasilitas yang dilakukan secara pengontrolan
kegiatan pelayanan makanan dan secara berkala berkesinambungan di fasilitas secara
pengendalian mekanik dan
area tertentu maksimal
permesinan.)

31. Rumah sakit Tim PPIRS dan ipcn Melaksanakan Setiap bulan Tim PPIRS
melakukan upaya akan melakukan monitoring secara IPCN
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi
mengurangi risiko dan pemantauan dampak teratur dan
risiko infeksi di fasilitas selama Kontraktor
dampak renovasi dari renovasi dan didokumentasikan
demolisi/pembongkaran,
maupun kontruksi kontruksi bangunan
pembangunan dan renovasi.)
bangunan
32. PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan Rumah sakit Melakukan monitoring Tersedianya Setiap bulan IPCN
penghalang untuk pencegahan menyediakan ruangan ruang isolasi ruangan isolasi
(barrier precaution) dan prosedur bertekanan negatif untuk yang
isolasi yang melindungi pasien, memenuhi standart
pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga
rentan terhadap infeksi
nosokomial.)

33. ( Rumah sakit menyediakan Rumah sakit Rumah sakit Merealisasikan staf Tentatif Direktur
penghalang untuk pencegahan menunjuk 1 orang staf memfasilitasi staf medis yang
(barrier precaution) dan prosedur medis untuk medis untuk mengikuti mumpuni dalam
isolasi yang melindungi pasien, mengikuti pelatihan pelatihan penanganan menangani pasien
pengunjung dan staf terhadap
penanganan pasien pasien infeksius infeksius
penyakit menular dan melindungi
infeksius
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga
 rentan terhadap infeksi
nosokomial.)

34. PPI.10.( Proses pengendalian dan Rumah sakit akan Membuat program Program PPI yang Tentatif Rumah sakit
pencegahan infeksi diintegrasikan membentuk tim PPIRS yang dapat terintegrasi dengan Tim PPI
dengan keseluruhan program peningkatan mutu dan diintegrasikan dengan PMKP
rumah sakit dalam peningkatan keselamatan pasien tim PMKP
mutu dan keselamatan pasien.)
(PMKP)
35. ( Proses pengendalian dan Rumah sakit akan Membuat program Program PPI yang Tentatif Rumah sakit
pencegahan infeksi diintegrasikan membentuk tim PPIRS yang dapat terintegrasi dengan Tim PPI
dengan keseluruhan program peningkatan mutu dan diintegrasikan dengan PMKP
rumah sakit dalam peningkatan keselamatan pasien tim PMKP
mutu dan keselamatan pasien.)
(PMKP)
36. PPI.10.4.( Rumah sakit Membandingkan Melakukan analisa Membuat analisa Setiap 3 Tim PPI
membandingkan angka kejadian angka infeksi di RSU berdasarkan hasil optimal terhadap bulan
infeksi rumah sakit, dengan rumah KMC Luragung dengan perbandingan angka hasil perbandingan
sakit lain melalui perbandingan rumah sakit lain infeksi dengan rumah data infeksi
data dasar/ databases.)
sakit lain
37. PPI.11.( Rumah sakit memberikan Melanjutkan program Mengikutseratakan Melanjutkan Setiap tahun Tim PPI
pendidikan tentang praktik PPI yang sudah ada tenaga professional program PPI sampai
pencegahan dan pengendalian secara optimal lain dalam mencapai target
infeksi kepada staf, dokter, pasien keberhasilan program
dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada
indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)

38. ( Rumah sakit memberikan Rumah sakit membuat Melakukan upaya Melanjutkan Setiap tahun Tim PPI
pendidikan tentang praktik program tentang perbaikan program program PPI sampai
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan yang dilakukan secara mencapai target
 infeksi kepada staf, dokter, pasien
dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada
indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)
pengendalian infeksi bertahap
kepada seluruh staf
dan profesional lain

39. ( Rumah sakit memberikan Rumah sakit membuat Melakukan upaya Melanjutkan Setiap tahun Tim PPI
pendidikan tentang praktik program tentang perbaikan program program PPI sampai
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan yang dilakukan secara mencapai target
infeksi kepada staf, dokter, pasien pengendalian infeksi bertahap
dan keluarga serta pemberi
kepada seluruh staf
layanan lainnya ketika ada
dan profesional lain
indikasi keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)